探析肺栓塞临床诊治研究.doc

探析肺栓塞临床诊治研究肺动脉栓塞(PE)是指各种内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征。现对本院2003年6月―2010年3月收治的肺栓塞患者的临床诊治情况回顾并报告如下。 1 1临床资料 从2006年至2008年来本人诊断并收治共18例肺栓塞病人,其中男13例,女5例,最大年龄84岁,最小年龄36岁,平均47岁。17例病人住院,1例来院前已死亡,住院时间最短不足24小时,最长35天,平均28天。其中急性肺栓塞16例,慢性肺栓塞2例。急性肺栓塞中死亡3例。有胸闷14例,有气促及活动时呼吸困难15例,咳血3例,低血压9例,出现晕厥2例。18例肺栓塞病例中,17例做下肢静脉彩超检查,明确有下肢静脉血栓的病例14例,其中急性下肢静脉血栓病例12例,慢性血栓病例2例。做心脏彩超检查有15例,其中有右心室增大、肺动脉高压的13例,有右心室肥大的5例。有16例病人做心电图检查,有典型SⅠQⅢTⅢ的心电图11例,有不完全右束支阻滞5例,有心律失常快速心房纤颤1例,仅有Ⅲ、AVF导联ST段下降,T波倒置心电图正常3例,正常心电图2例。做动脉血气分析病例16例,其中低氧血症有12例,低碳酸血症有10例。17例病例做检查D―二聚体检查,500ng/L有15例,2例慢性肺栓塞500ng/L。2例猝死经尸体解剖定诊为急性肺栓塞,另1例死亡病例急性下肢深静脉血栓,心脏彩超是肺动脉高压,急性右心衰竭及顽固低血压等临床典型症状定诊,其他急性13例病人经16排螺旋CT肺动脉照影定诊,2例慢性肺栓塞经ECT肺核素灌注及通气扫描确诊。18例病人中由下肢深静脉炎血栓引起的8例,下肢骨科手术后制动引起下肢血栓3例,脑卒中下肢瘫痪长期卧床引起2例,妇科手术卧床引起下肢血栓1例,普外科腹部结肠手术后活动导致肺栓塞2例,其中猝死1例,死后尸体解剖证实为盆腔血栓引起,有2例是由长时间静坐,突然站立行走,导致肺栓塞,但彩超没有发现下肢深静脉血栓。在诊断18例病人中,入院首诊其他疾病10例,其中误诊冠心病5例,肺心病1例,心肌病 2例,因胸痛、咳血、胸片有胸腔少量积液误诊结核胸膜炎2例。18例病例除死亡3例外,均卧床治疗三周,吸氧,其中早期应用尿激酶150万静脉注射溶栓治疗11例,未应用溶栓有7例,其中慢性肺栓塞2例、年龄过大超过75岁并有脑卒中2例、有溶栓禁忌症1例及猝死2例未进行溶栓治疗。除3例死亡外其他所有病例均应用皮下注射低分子肝素0.4―0.6ml抗凝,每日2次,共用7天,第五天加服华法令3mg,日1次抗凝治疗,监测INR达到2.0左右,根据INR值调整华法令剂量。其中溶栓及抗凝治疗出现消化道出血黑便2例,停用抗凝药物治疗,症状消失,无致命性大出血并发症。通过治疗21天后,症状完全消失10例,症状减轻5例。复查心电图恢复正常有12例,2例慢性肺栓塞心电图无变化。入院心脏彩超检查有肺动脉高压13例,复查中有8例肺动脉高压恢复正常,有3例有下降接近正常,2例慢性肺栓塞肺动脉高压变化不明显。 2 讨论 肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病,其发病率高。位于肺血管疾病的首位,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,病死率位于肿瘤和心肌梗死之后,占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%,美国每年新发的肺栓塞约65万人,死于肺栓塞的约5万人。国内尚无确切的流行病学资料,阜外心血管疾病死亡尸检中,肺栓塞的检出率为11%。由于其缺乏特征性临床表现,造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高,延误了病人的有效治疗。 肺栓塞是多发性心血管疾病,发病率仅次于冠心病和高血压。因该病表现多种多样,且由于肺栓塞部位、梗死面积不同,表现也不相同,极易误诊,国内有报道误诊率达80%左右。我院18例病例入院首诊误诊率为56%。肺栓塞发病原因多见深静脉血栓性静脉炎,主要是下肢静脉及盆腔血栓引起占90%以上,少部分有创伤骨折、恶性肿瘤、妊娠(特别是分娩、剖宫产术后)、真红细胞增多症等。但近些年报道由骨科手术下肢大手术、脑卒中后遗症及长期静坐引起下肢深静脉血栓导致肺栓塞病例比例逐年上升。我院18例病例中主要原因是下肢深静脉炎占8例,盆腔手术后盆腔血栓2例,骨外科手术后下肢深静脉血栓3例,妇科手术后血栓1例,脑卒中瘫痪2例,长期静坐引发肺栓塞2例。肺栓塞主要临床症状有:① 气促、呼吸困难;②胸闷、胸痛;③ 咯血;④ 晕厥;⑤猝死;⑥部分病人有咳嗽、惊恐等症状。肺栓塞中有典型肺梗死三联征患者(呼吸困难、胸痛、咯血)不足三分之一。通过体征、实验室检查与心脏彩超检查可以临床确诊肺栓塞,如仍不能完全诊断,可做肺动脉造影、核磁共振或螺旋CT扫描、肺核素通气灌注扫描,进一步明确诊断。治疗为早期溶栓及抗凝治疗,纠正缺氧,大块肺栓塞出现低血压晕厥严重危