控制细菌耐药性发展及抗生素合理使用.doc

控制细菌耐药性发展及抗生素合理使用[关键词] 细菌耐药；抗生素；合理用药 [中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-101-02 由病原微生物引起的感染一直是人类健康的主要威胁。根据1998年世界卫生组织的统计资料，感染死亡人数占全部死亡人数的第二位。尽管抗生素的发展大大降低了感染的发病率和死亡率，但细菌耐药性的出现和蔓延却严重影响和破坏着人类抗感染治疗。因此，细菌耐药问题已成为全球关注的焦点。而如何控制耐药的发生及合理使用抗生素已成为医疗工作的重点。 1抗生素使用及细菌耐药性监测现状 目前，耐药菌主要存在以下几个方面：耐甲氧西林的葡萄球菌，耐青霉素的肺炎链球菌，耐万古霉素的肠球菌及产超广谱β－内酰胺酶的革兰阴性杆菌等。虽然具体病原菌会因国家和地区不同而有所不同，但是，这些主要病原菌菌株已经普遍发展成为对两种以上抗生素耐药的多重耐药菌株。并且耐药菌可以在不同地区和国家之间传播，因此，建立地区、国家，乃至国际间细菌耐药性监测网络，才能及时发现并控制耐药的传播[1]。 我国自20世纪90年代初开展细菌耐药性监测以来，积累了大量第一手资料，且随着细菌鉴定水平的提高，药敏实验方法逐步标准化，耐药性监测数据的管理也实现了网络化。然而在取得重要进展的同时，在耐药性监测工作中还存在一些问题。一方面，耐药性监测工作还不能适应抗感染治疗的需要。统计资料显示，在我国约有80％的住院患者使用了抗菌药物，其中86％是医生根据经验给予抗菌药物治疗，造成这种局面的原因之一是医生用药习惯及治疗经验问题，更重要的是细菌耐药性监测工作总体还不能适应临床抗感染治疗的需要，主要表现以下四点：①病原学检验只强调结果的准确性而忽视在临床治疗中的作用。病原学检验的最终目的是帮助临床医生明确感染病原，并采取合理、有效的治疗措施治愈感染患者。目前，从采集标本到得出临床结果一般需2~3天，有时更长。而这时患者病情已发生变化，其对患者已失去应有的价值。如果没有对标本质量进行控制，检验的是一份不合格的标本，更谈不上病原学检验的临床指导价值，甚至误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。为了及时让临床了解病原菌检验情况，国内许多细菌学专家提出分级报告制度，G染色结果、培养、鉴定、ESBLs的初筛及确认结果等。很多医院引进了自动化细菌监测仪，通过仪器与医院信息系统联网可使临床医生在工作站随时掌握病原学检测情况，及时调整抗感染治疗方案，最大限度减少经验用药的盲目性。②耐药性检验报告发出后的跟踪服务不到位。当前细菌耐药性研究进展日新月异，专门从事细菌检验的人员感到应接不暇，更不用说临床医生。细菌检验人员应积极主动宣传病原学及耐药性方面的新进展，协助临床医生理解耐药性检测结果的意义，最大限度发挥细菌室在抗感染治疗中的作用。③存在耐药监测脱离临床的现象。细菌耐药检测与监测应密切结合临床抗感染治疗实际，否则就失去了指导临床治疗的意义。④耐药性监测结果与临床疗效不一致。耐药性监测工作存在问题的另一方面，使用NCCLS标准不规范造成错误。原则上采用NCCLS推荐的方法和判断标准，多数用K-B纸片扩散法，但是，不是所有细菌都适合用该方法检测耐药性。发酵菌K-B法只有铜绿假单胞菌和不动杆菌的判断标准。其他非发酵菌，如嗜麦芽假单孢菌等NCCLS建议用MIC法检测，因此不规范使用NCCLS标准现象应予重视和纠正，以免误导临床错用抗生素。 我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，耐药菌引起的医院感染人数已占到住院感染患者总人数的30％左右。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药已居世界首位。有专家预言，我国可能率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的时代。抗生素的不合理使用表现在诸多方面：无指征的预防用药；治疗用药时，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。根据国家食品药品监督管理局规定，从2004年7月1日起，所有抗生素药物包括口服抗生素将作为处方药进行规范管理。这一规定对于合理使用抗生素，遏制细菌耐药性的出现和发展将起到重要作用[2]。 2合理使用抗生素的个体责任和社会义务 细菌耐药性在全球范围的出现和蔓延，使很多现有抗生素面临挑战。因此作为临床医生，他们肩负着治疗患者的责任（个体责任），而且还有尽可能维持细菌对抗生素敏感性的社会责任（社会义务）。首先，抗生素应该仅用于治疗细菌性感染，而不能用于治疗病毒性疾病。但确诊感染的原因有时还存在一定困难如无法尽快明确病因，且检测细菌性感染的快速方法尚不完备。于是经验治疗依然成为临床治疗普通采取的方法，非必须抗生素的使用大大增加，其负面作用是：①对患者无明显疗效，还具有产生副作用的危险性。②给患者带来不必要的药物负担及治疗副作用