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早孕子宫浅肌层胎盘绒毛浸润人工流产术子宫穿孔1例
早孕子宫浅肌层胎盘绒毛浸润人工流产术子宫穿孔1例1 病例介绍
患者28岁。已婚。农民,停经43天,少量阴道流血伴下腹痛2天,加重45分钟.于2007年2月17日入院。患者末次月经为2007年1月4日,停经后无恶心、呕吐等早孕反应,8天前出现无痛性少量阴道流血,当天自停,来我院就诊。检查尿HCG阳性,B超探及明显孕囊图象。2天前性生活后出现下腹正中胀痛,并伴少量阴道流血,量少于平时月经量,未治疗自停。停经后不伴畏寒、发烧、咳嗽、咯痰等。入院前当日下午再次来门诊就诊,B超检查提示:子宫前位,前后径5.4 cm,实质回声不均质,官底实质内均呈蜂窝样改变,边界不清,范围大小约3.7 cm×2.8 cm,宫内见2.5 cm×2.4 cm×2.1 cm的胚囊.囊内壁不规则,呈锯齿状,边界不清,其边界区的子宫实质呈蜂窝样改变,囊内见胚芽未见胎心搏动,双附件未见占位,盆腔未见积液。双合诊子宫前位,40天孕大。诊断:6周宫内孕先兆流产。入院前45分钟门诊静脉麻醉下行人工流产术,术中探及官腔深度左侧9.5 cm,右侧11 cm,6号吸管400 mmHg负压吸引第一管时感觉无底,立即停止操作过虑漂浮吸出物无绒毛组织。约7~8分钟时出现血压下降76/46 mmHg,失血貌,下腹压痛、反跳痛、移动性浊音,考虑子宫穿孔。在扩容、升压治疗同时急诊B超检查,盆腹腔见大量积液。右下腹穿刺抽出不凝血3 ml,血HCG阳性。入院诊断:(1)子宫穿孔;(2)失血性休克;(3)宫内6周孕;(4)在全麻下行剖腹探查术,术中见腹膜呈紫蓝色,腹腔积血2 000 ml,双侧附件无异,子宫前位,40天孕大,形态不规则,子宫底右侧见约4 cm×3 cm×3 cm大包块。呈淡蓝色,其顶端见一火山状破口1cm×1 cm,有活动性出血,包块基底周围见放射状细小血管。行子宫包块楔形切除,有1小孔与官腔相通,用小号刮匙从小孔伸入宫腔行清官术,刮出物未见绒毛组织,无血液。术后解剖离体包块,内为陈旧性血块。经抗感染等治疗7天,伤口拆线甲级愈合出院。病理报告(右宫底)包块肌壁浅肌层胎盘绒毛浸润,滋养叶细胞增生(官腔内物),蜕膜样组织,腺体A-S反应,未查见胎盘绒毛组织。
2 讨论
胎盘绒毛植入肌层的子宫腔内妊娠罕见,早期诊断困难。最后确诊依赖于病理检查。作者认为术前诊断可采取阴道超声多普勒观察血流情况,超声信号可能发现子宫病灶区域肌层缺乏,甚至完全中断。对早期发现的病例,可实施化疗或腹腔镜F病灶切除术。本例由于妇科医生未重视,B超检查声像子宫实质呈蜂窝样图异常改变,南于我们对此病认识不足,以致行人流术时导致病灶处子宫穿孔,致患者造成子宫穿孔大出血休克.应从中吸取教训,引以为鉴。
胎盘绒毛浸润的发生原因迄今尚不十分清楚。查阅资料患此病者多有流产或刮宫病史或官腔感染.有的学者认为可能与创伤性子宫内膜缺陷有关,因胎盘附着处的子宫内膜部分性或完全性缺失,胎盘绒毛植入是闪为子宫蜕膜发育不良,为了获取血供,胎盘绒毛组织丛底蜕膜发育不全,为满足妊胎的生长发育,胎盘就必须向纵深发展,随着妊娠月份的增加,为了满足妊胎生长发育所需营养,绒毛就必须向周边扩展侵入子宫肌层,甚至达浆膜层。任何可能导致子宫内膜发育不良、受损或缺如等原因均可导致胎盘绒毛植入和子宫发育不良等。多次人工流产,有剖宫产史,宫内膜炎不仪能导致子宫局部创伤,部分子宫内膜缺失,而且还可诱发子宫腺肌病,而成为植入性胎盘的高危因素。
早期妊娠胎盘绒毛植入的临床特点及诊断本病大部分有剖宫史,一般有停经后出现不规则阴道流血或刮宫时出现难以控制的出血,甚至子宫穿孔及腹腔内出血。至于诊断,除依据上述临床表现外,还应结合影像学资料。本例患者B超提示子宫壁间有蜂窝状团块。此病例临床医师没有足够的认识,对B超检查未引起重视,就盲目行刮宫术,导致刮宫时发生严重阴道大出血。目前随着我国剖宫产率的不断增高,早期妊娠时发生胎盘绒毛植入的危险性亦将明显增高,如不及时诊断及正确处理,将会发生难以控制的阴道大出血。盲目刮宫是其治疗的禁忌证。
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