早孕子宫浅肌层胎盘绒毛浸润人工流产术子宫穿孔1例.doc

早孕子宫浅肌层胎盘绒毛浸润人工流产术子宫穿孔1例1　病例介绍 患者28岁。已婚。农民，停经43天，少量阴道流血伴下腹痛2天，加重45分钟．于2007年2月17日入院。患者末次月经为2007年1月4日，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，8天前出现无痛性少量阴道流血，当天自停，来我院就诊。检查尿HCG阳性，B超探及明显孕囊图象。2天前性生活后出现下腹正中胀痛，并伴少量阴道流血，量少于平时月经量，未治疗自停。停经后不伴畏寒、发烧、咳嗽、咯痰等。入院前当日下午再次来门诊就诊，B超检查提示：子宫前位，前后径5.4 cm，实质回声不均质，官底实质内均呈蜂窝样改变，边界不清，范围大小约3.7 cm×2.8 cm，宫内见2.5 cm×2.4 cm×2.1 cm的胚囊．囊内壁不规则，呈锯齿状，边界不清，其边界区的子宫实质呈蜂窝样改变，囊内见胚芽未见胎心搏动，双附件未见占位，盆腔未见积液。双合诊子宫前位，40天孕大。诊断：6周宫内孕先兆流产。入院前45分钟门诊静脉麻醉下行人工流产术，术中探及官腔深度左侧9.5 cm，右侧11 cm，6号吸管400 mmHg负压吸引第一管时感觉无底，立即停止操作过虑漂浮吸出物无绒毛组织。约7～8分钟时出现血压下降76／46 mmHg，失血貌，下腹压痛、反跳痛、移动性浊音，考虑子宫穿孔。在扩容、升压治疗同时急诊B超检查，盆腹腔见大量积液。右下腹穿刺抽出不凝血3 ml，血HCG阳性。入院诊断：(1)子宫穿孔；(2)失血性休克；(3)宫内6周孕；(4)在全麻下行剖腹探查术，术中见腹膜呈紫蓝色，腹腔积血2 000 ml，双侧附件无异，子宫前位，40天孕大，形态不规则，子宫底右侧见约4 cm×3 cm×3 cm大包块。呈淡蓝色，其顶端见一火山状破口1cm×1 cm，有活动性出血，包块基底周围见放射状细小血管。行子宫包块楔形切除，有1小孔与官腔相通，用小号刮匙从小孔伸入宫腔行清官术，刮出物未见绒毛组织，无血液。术后解剖离体包块，内为陈旧性血块。经抗感染等治疗7天，伤口拆线甲级愈合出院。病理报告(右宫底)包块肌壁浅肌层胎盘绒毛浸润，滋养叶细胞增生(官腔内物)，蜕膜样组织，腺体A－S反应，未查见胎盘绒毛组织。 2　讨论 胎盘绒毛植入肌层的子宫腔内妊娠罕见，早期诊断困难。最后确诊依赖于病理检查。作者认为术前诊断可采取阴道超声多普勒观察血流情况，超声信号可能发现子宫病灶区域肌层缺乏，甚至完全中断。对早期发现的病例，可实施化疗或腹腔镜F病灶切除术。本例由于妇科医生未重视，B超检查声像子宫实质呈蜂窝样图异常改变，南于我们对此病认识不足，以致行人流术时导致病灶处子宫穿孔，致患者造成子宫穿孔大出血休克．应从中吸取教训，引以为鉴。 胎盘绒毛浸润的发生原因迄今尚不十分清楚。查阅资料患此病者多有流产或刮宫病史或官腔感染．有的学者认为可能与创伤性子宫内膜缺陷有关，因胎盘附着处的子宫内膜部分性或完全性缺失，胎盘绒毛植入是闪为子宫蜕膜发育不良，为了获取血供，胎盘绒毛组织丛底蜕膜发育不全，为满足妊胎的生长发育，胎盘就必须向纵深发展，随着妊娠月份的增加，为了满足妊胎生长发育所需营养，绒毛就必须向周边扩展侵入子宫肌层，甚至达浆膜层。任何可能导致子宫内膜发育不良、受损或缺如等原因均可导致胎盘绒毛植入和子宫发育不良等。多次人工流产，有剖宫产史，宫内膜炎不仪能导致子宫局部创伤，部分子宫内膜缺失，而且还可诱发子宫腺肌病，而成为植入性胎盘的高危因素。 早期妊娠胎盘绒毛植入的临床特点及诊断本病大部分有剖宫史，一般有停经后出现不规则阴道流血或刮宫时出现难以控制的出血，甚至子宫穿孔及腹腔内出血。至于诊断，除依据上述临床表现外，还应结合影像学资料。本例患者B超提示子宫壁间有蜂窝状团块。此病例临床医师没有足够的认识，对B超检查未引起重视，就盲目行刮宫术，导致刮宫时发生严重阴道大出血。目前随着我国剖宫产率的不断增高，早期妊娠时发生胎盘绒毛植入的危险性亦将明显增高，如不及时诊断及正确处理，将会发生难以控制的阴道大出血。盲目刮宫是其治疗的禁忌证。 1