橄榄-桥脑-小脑萎缩一家系4例研究.docVIP

橄榄-桥脑-小脑萎缩一家系4例研究橄榄-桥脑-小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy,OPCA）是在中年或老年早期发病的一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病。本文报道一个家族中2代4例患者的发病过程，并结合文献分析。 1 临床资料 先证者：男，45岁，因进行性行走困难11年，神志不清3小时于2003年8月9日入院。患者于11年前无明显诱因出现双下肢乏力、行走不稳、步态蹒跚、步基增宽，进行性行走困难，后以轮椅代步，渐累及上肢，活动受限，最后瘫痪，长期卧床，生活不能自理；言语逐渐含混不清，无吞咽困难、饮水呛咳；入院前半年出现少汗,二便功能障碍，使用留置导尿管排尿，无四肢震颤及晕厥。此次由于尿路梗塞而致肾后性急性肾功能不全，神志不清入院，入院后经通畅尿路、抗感染、改善脑循环及其它支持对症处理，神志恢复。既往无其他病史。查体：言语不清，计算力下降，记忆力减退，定向力、理解力尚可，两眼球活动正常，颅神经检查正常；四肢肌力：双下肢I级，双上肢Ⅲ级，四肢肌张力正常，左侧腱反射（+），右侧腱反射（++），指鼻试验、轮替动作均不准确，共济运动检查不能配合，双侧Babinskin征（+）。 追问先证者的家族史得知，其祖母及祖父为近亲结婚，父亲于50余岁开始发病，表现为行走不稳，症状逐年加重，9年后生活不能自理，至2001不慎跌倒窒息死亡；先证者之兄，45岁左右患病，症状仅以轻度双下肢乏力为主，行走时自觉摇晃，步态蹒跚等症状不明显，生活可自理，仍能上班工作；先证者之弟，约于37岁左右起病，进行性双下肢行走困难，现已不能行走，以轮椅代步，但双上肢活动自如，生活不能完全自理，但言语清楚，无尿失禁等其他症状。先证者及其两兄弟的后代均未成年，目前均未患病。 此一家系患者，除先证者父亲外，均先后行头颅MRI检查，都有不同程度的小脑、脑干萎缩，主要征象：小脑体积对称性变小，小脑沟裂增宽，半球小叶变细变直，脑干形态变细，脑桥前后径变窄，相邻脑池及脑室扩大，脑实质无创伤性病变。 2 讨论 OPCA是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病，病理学中以小脑皮质、橄榄核、中小脑脚和绳状体的部分萎缩，细胞脱失伴胶质增生为主。 根据病理将OPCA分为两型，即遗传型（Menzel型）和散发型（Dijerine-Thomas型）。本文报道为家族性遗传型OPCA，其临床具有以下特点：（1）家族中有近亲结婚史，且以近亲结婚者的第二代开始患病；（2）为成年后发病，平均发病年龄为43岁左右，并有遗传早现特点；（3）均为男性；（4）隐匿性起病，进行性加重；（5）均以双下肢行走不稳等小脑性共济失调症状为首发症状，亦可累及上肢，有尿失禁等植物神经功能障碍的表现，可伴有锥体束征阳性或锥体外系损害；（6）头颅CT或MRI提示小脑、脑干萎缩并排除其他疾病。目前认为MRI对于脑干、小脑及颅底形态改变的显示明显优于CT，故MRI被认为是诊断OPCA的最佳影像学检查方法，但需注意早期影像学检查也有不能明确OPCA的病例，胡才友等报道38例OPCA患者中，有3例患者发病的初次MRI检查正常，后随访8个月~3.2年MRI才出现异常而明确诊断[1]。OPCA累及的系统较多，病程早期多为单个系统症状，随着病情的发展才逐渐出现植物神经、锥体束、锥体外系等多系统症状。结合本组患者先证者的临床表现，即成人以后发生的进行性小脑性共济失调、语言障碍等多体系特征及阳性家族史，则诊断遗传型OPCA明确。目前研究认为,那些散发性、成人起病的小脑共济失调综合征患者，不伴有其它植物神经、锥体束、锥体外系症状体征，同时又无充分的依据诊断为OPCA时，以散发性特发性晚发小脑共济失调（ILOCA）命名，当随访出现锥体束征阳性或锥体外系症状时才提示OPCA[2]。 关于OPCA的病因和发病机制，曾有多种推测和假设。遗传型的OPCA，以常染色体显性遗传为最多见，基本上归为脊髓小脑型共济失调。近年的分子遗传学研究对脊髓小脑型共济失调从基因水平上作了几种分型：SCA1~SCA17，其中OPCA常见的为SCA1、SCA2、SCA7等。分子机制是在病变等位基因上有一段不稳定的胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤三核苷酸（CAG）重复序列。该（CAG）n的重复突变扩增，导致受累基因的表达产物功能异常发病，此重复拷贝数越长，病情越重。研究人员还发现CAGn的拷贝数并不一样，一般子代较父代明显增多[3]，故子代比父代发病早、病情重，这可能为父系遗传与遗传早现的关系提供分子基础，该组患者就有明显的父系遗传及遗传早现现象，原因考虑与之有关。 临床上将自主神经功能衰竭（Shy-Drager综合征或特发性自立性低血压），纹状体、黑质变性（SND）和OPCA 3者统称为多