治疗一氧化碳中毒患者思索.docVIP

治疗一氧化碳中毒患者思索又是一年冬季到，一氧化碳中毒的患者多了起来。在大多数人的心目中，幸存者是到“鬼门关”走了一趟，而对于由此产生的神经损害，却知之不详。下面记录了一例一氧化碳中毒者的救治经历，希望能引起大家的关注。 不幸降临　千里寻医 2008年12月的一天，新疆某地17岁的中学生阳阳独自一人在家过夜，第二天被家人发现神志不清，急送当地医院，诊断为“急性一氧化碳中毒、缺氧性脑病”。虽然经抢救保住了性命，但在当地医院辗转治疗近两个月，一直未能醒来。 患者在昏迷50多天后来到我院就诊，体查明显消瘦，伴有上肢和臀部骨化性肌炎。头颅CT和核磁共振显示，双侧放射冠、右侧额叶皮层下广泛脱髓鞘改变，双侧基底节区及脑干损伤，双侧大脑白质、灰质均有不同程度的坏死灶。一氧化碳中毒患者脑部出现缺血缺氧和脱髓鞘改变，经过合理治疗都会有不同程度的好转。像阳阳这样的昏迷之久且影像学改变如此之重，我科此前从未遇到过。 已有的经验和查阅到的文献令人失望，但有着三十余年救治经验的高压氧科医务人员还是愿意博一搏。在中华医学会高压氧医学分会主任委员高春锦教授的带领下，全科组织了多次讨论，制定了缜密的高压氧治疗计划。同时给予患者有效的抗炎、化痰和充分的营养支持，应用物理方法和药物减轻肌张力增高，等，使患者抗过了严重呼吸道感染、双肾结石并泌尿道感染、症状性癫痫等一个个难关。 在我科治疗17个月后，阳阳神志清楚了。他可以坐在轮椅上进食普通食物，可以在家人的搀扶下站起来，能叫爸爸、妈妈并进行简单的交流。下一步是进行中医康复治疗。然而，他最终还是会留有严重后遗症。这样一个年轻人，我们想起来都感到心痛。 回顾思考　感慨多多 1　早期综合治疗对预后有很大影响。昏迷是脑组织严重损伤的表现，同时伴有主要脏器损伤，生命体征不稳定。临床医生除了要给予合理脱水外，要关注患者方方面面，计算液体出入量，保障水和电解质平衡。特别要注意足够的热量供给，否则会造成负氮平衡并在短时间内出现低蛋白血症，导致多器官功能不全综合征。 2　一氧化碳中毒影像学改变不能判断患者转归。轻、中度一氧化碳患者头颅CT可有或无异常改变。但值得注意的是，不能在早期以影像学检查结果简单判断患者病情转归，以致疏忽或过于悲观而放弃治疗。 3　高压氧应用是一氧化碳中毒的重要治疗手段。国内一些随机对照研究结果显示，高压氧治疗中、重度一氧化碳中毒患者，在苏醒时间、痊愈率、好转率和迟发脑病方面，疗效显著好于常压氧治疗。这和国外的研究报告相一致。有些学者担心氧自由基对机体的损伤作用，但目前的研究证实，高压氧治疗过程中产生的氧自由基对组织损伤可以忽略不计。 应该提及的是，长期不间断的高压氧治疗使患者基础代谢增加，热量消耗大。故我科尝试高压氧治疗15天为一个疗程，两疗程之间休息10～15天，对照研究显示，疗效满意。 4　康复治疗是恢复生活和工作能力的重要环节，治疗全程不能忽视肢体摆放肢位并进行康复训练。患者由于持续肌张力高，往往伴有肢体痉挛性损伤和骨化性肌炎，故早期康复治疗应引起临床医生的重视。否则，晚期康复需花费很大气力。 5　治疗早期应防止一氧化碳中毒迟发脑病。迟发脑病是指一氧化碳中毒患者神志清醒后，经过一段假愈期，突然发生以痴呆、精神症状和锥体外系表现为主的神经系统疾病，以往常见50-60岁以上有基础病的老年人。现在发现，小于40岁的患者也常有发生。我们的临床研究显示，在高压氧治疗中应用抗血小板聚集剂，可以减轻迟发脑病的发生率。 名词解释：脑脱髓鞘改变 大脑神经元的细胞突有轴突和树突两部分。轴突通常形成神经纤维，外面被髓鞘膜包裹，作用是保护神经元并使神经冲动在神经元上得到很快的传递。脱髓鞘改变是神经纤维的髓鞘脱失，使神经冲动的传送受到影响，导致神经刺激症状和脑组织的炎症反应，刺激脑膜甚则引起颅内压力增高。 1