泛发性脓疱型银屑病治疗现状.docVIP

泛发性脓疱型银屑病治疗现状【摘要】该文对泛发性脓疱型银屑病(GPP)的治疗现状进行了综述。阿维A、MTX、糖皮质激素和抗生素为当前临床常用药物，环孢素A、DDS、昆明山海棠、甲砜霉素、他克莫斯等亦较常用。光疗法具有一定优势。英利昔单抗、阿达木单抗和依那西普等生物制剂正在作新的治疗尝试。合理的联合、交替和序贯治疗有利于使疗效最大化，毒副反应最小化。 【关键词】银屑病；脓疱型；泛发性；治疗进展 泛发性脓疱型银屑病(generalized pustular psoriasis，GPP)临床虽不太多见，但治疗却较为棘手，当前对临床医师仍然是一个困扰。近几年来临床一线用药主要有阿维A、MTX、糖皮质激素及环孢素A等，DDS、甲砜霉素、他克莫司等亦时有应用。窄谱紫外线照射显示了一定优势。令人欣喜的是，近年来部分生物制剂的试用，给治疗GPP带来了新的希望。 1 目前临床常用药物 阿维A能影响细胞的增生与分化，调节表皮角质形成细胞的终末分化，抑制淋巴细胞的增生，并能显著降低血浆中的P物质，从而产生抗炎及免疫调节作用。其临床应用已较为普遍，成为首选药物，但疗效报道不一。苗国英等单用该药治疗26例，用药剂量0.25～0.75 mg/(kg?d)，疗程12周，结果治愈20例，显效3例。而王刚等采用口服该药加外用药等治疗14例，有效率仅35.7％。研究表明，有家族史和接受过系统糖皮质激素或免疫抑制剂治疗是影响阿维A疗效的个体化因素。 阿维A治疗儿童GPP疗效令人满意。陶建凤等以0.1―0.3 mg／(kgd)剂量治疗25例，平均5～8 d脓疱均消退，体温恢复正常。平均16 d痊愈，且均无明显副作用。张立新等治疗12例，10例均在2周内痊愈或显效，另2例服药2周无效，加服泼尼松2周后获显效。针对儿童病例的发病特点，治疗时医者均注意同时使用了抗生素。 治疗GPP多不主张系统使用糖皮质激素，但当阿维A疗效不佳时，可考虑联合使用之以提高疗效。徐涵等将小剂量泼尼松(20～30 mg／d)与阿维A联合治疗10例，2周有效率达100％。 MTX是目前治疗GPP的另一种一线药物。何玉清等观察11例，2周有效率为72.7％，且副作用低于阿维A组。 环孢素A主要作用于T辅助细胞和细胞毒性T细胞，是强效的免疫抑制剂，治疗GPP见效快，但价格较为昂贵。王南等对1例使用过抗生素、非甾类抗炎药、MTX、阿维A、雷公藤多苷均无效的患者加用环孢素A治疗，3 d即无新脓疱发生，4 d关节肿痛好转，3周关节疼痛消失，2个月皮损恢复正常，药物逐渐减量。程纪群等治疗7例，用药7～10 d全身脓痂、痂皮大部分脱落，25 d左右均临床痊愈。我们提出，应慎重选择病例，肝肾功能不全及伴有心血管疾病者要慎用，辅以营养支持治疗可明显缩短疗程。 他克莫司(tacrolimus TKS06，Prograf)是一种大环内酯类抗生素，为调钙磷酸酶抑制剂，其免疫抑制作用是环孢素A的10一100倍，并具有良好的抗炎作用。国内程纪群等用以口服治疗包括红皮病型病例共3例，均在1个月内临床痊愈。国外局部外用也显示出了良好的效果。 DDS、甲砜霉素、抗生素、昆明山海棠等亦是当前治疗GPP的较常用药物。 2　生物制剂试用观察 近年来，随着分子生物学的研究进展，一些生物制剂已初试于临床，并取得了一定成功。英利昔单抗(intliximab)和阿达木单抗(adalimumab)是两种抗TNF-a抗体。前者是一种人鼠嵌合单克隆抗体，主要用于类风湿性关节炎及银屑病等。Benoit等报道英利昔单抗对GPP皮损部位的IL-8，Gro-a及MCP-1的表达有明显抑制作用。临床应用能迅速缓解GPP的症状。有学者用以治疗2例，3 d后即见皮损和全身症状明显改善。阿达木单抗是另一种抗TNF-a单克隆抗体，曾用于1例经MTX和环孢素A治疗无效的病例，表现出良好效果。依那西普(etanereept)是一种重组可溶性TNF受体，治疗银屑病性关节炎有效且安全度较高。Ricotti等将环孢素A与之联合应用治疗1例顽固性GPP，效果明显。鉴于英利昔单抗治疗GPP具有见效快、维持时间长和依那西普具有见效慢、维持时间短的特点，Weisenseel等建议治疗GPP时，可首先使用英利昔单抗迅速控制病情，再施以依那西普以达到巩固维持疗效之目的。使用上述生物制剂治疗GPP虽然获得了一定成功，但须高度重视其副作用，因此应慎重选择病例。对于具有感染、心功能不全、凝血功能异常、免疫功能低下的患者，应尽量避免使用。 3　光疗法应用 窄谱中波紫外线(NBUVB)和PUVA不仅对寻常型银屑病而且对脓疱型银屑病同样有治疗作用。刘瑛等对23例GPP在口服及外用药治疗的同时行NBUVB或PUVA光疗，效