瑞芬太尼在老年患者术后静脉自控镇痛应用.doc

瑞芬太尼在老年患者术后静脉自控镇痛应用摘要：瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，其特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解，对呼吸、循环、神经系统的作用呈剂量依赖性，对肝、肾功能无损害，用于术后静脉自控镇痛安全有效，不良反应少。笔者就其用于老年患者术后静脉自控镇痛作了综述。 关键词：瑞芬太尼；老年人；术后静脉自控镇痛 中图分类号：R619　文献标识码：A　文章编号：1008－2409(2007)04－0881－03 瑞芬太尼(remifentanil，REM)是一种人工合成的新型超短效阿片类药物，其起效迅速，清除率快，持续输注无蓄积，剂量容易控制，美国FDA于1996年批准用于临床。笔者就其用于老年患者术后静脉自控镇痛综述如下。 1　瑞芬太尼应用于老年患者麻醉的药理学特性 1.1　理化性质 瑞芬太尼的化学名称3-(4-甲氧羰基-4-[(1-氧丙基)-苄氨基]-1-哌啶)一丙酸甲基酯盐酸盐，属合成的阿片类药物，结构类似于其他六氢吡啶衍生物。其pH值为3.0左右，PKa为7.07，能自动降解。与μ受体结合力强，与K、δ结合力弱，可被阿片受体拮抗剂纳洛酮拮抗。其主要代谢产物为羧酸代谢产物，对μ、k、和δ体的结合强度为REM的1／800～1／2000。 1.2　药代动力学 药代动力学符合三室模型，起效快，分布容积小，清除速率快。血脑平衡时间短，T1／2Keo(血药浓度和效应室浓度达到平衡时的半时值)为1.3 min。负荷量后的药效峰值时间1.5min，持续输注半衰期t1／2cs(3～5)min，且与持续输注时间无关。由于其化学结构中有独特的酯键，容易被血液和组织中的非特异性酯酶水解，水解的消除终末半衰期t 1／2为8.8～40min。肝肾功能衰竭并不影响其药代过程，但是由于肝功能衰竭的患者对于阿片类药的敏感性增加，因此剂量应酌减，但恢复过程并不因此受影响。 1.3　药效动力学 瑞芬太尼的镇痛作用主要是兴奋μ受体，既抑制突触前兴奋性神经介质的释放，又使突触后膜超极化，从而阻碍痛觉的传导。Minto全面研究分析了年龄对REM的药代学和药效学的影响，发现REM的药代学和药效学改变都与年龄相关，从20～80岁，中央室容积减少了大约20％，这样导致了老年人在给予一个负荷剂量后立即出现了一个较高的初始浓度，REM清除率减少了大约30％，但目前清除率减少的机理尚不明确。临床效应显示，如果给予同样的输注速率，老年群体的血药浓度会比年轻群体高出大约50％，在老年人中此药起效较慢，对药物较敏感，分布容积和清除率均减小，因此年龄大于65岁者剂量应减为常用量的1／2～1／3。 瑞芬太尼具有阿片类药物的共同副作用呼吸抑制、低血压、心动过缓、肌肉强直等，其中低血压、心动过缓、剂量依赖性的呼吸抑制、胸壁强直是其常见的不良反应。预防性使用阿托品、减慢注药速度或避免大剂量单次静脉推注等方法对于防止不良反应的发生有一定的效果。 2　瑞芬太尼用于术后静脉镇痛 已有研究表明间断推注REM不宜用于术后镇痛，据Bowdle等研究认为REM用于术后镇痛的有效剂量是0.05～0.1μgkg-1?min-1，但呼吸抑制或呼吸暂停发生率达29％；Yarmush等报道使用REM术后镇痛，在气管拔管后即刻使用瑞芬太尼0.05～0.23μgkg-1?min-1，镇痛不足以0.025μgkg-1?min-1的剂量递增，呼吸抑制发生率为14％。 Schraag等的研究认为REM用靶控患者自控镇痛的方式更为安全有较，全静脉麻醉后以REM患者自控镇痛时，在术后18.9min患者能达到满意镇痛，REM的镇痛浓度为2.02μg／L，虽有多数患者有轻度镇静，但无低氧血症(SPO295％)和呼吸抑制发生；Krishnan等研究冠脉搭桥术后用REM自控镇痛效果，设置50μg／bolus，LT 10min，结果10例冠脉搭桥术后患者参与了实验，均取得了良好镇痛，无呼吸抑制和低氧血症；Kucukemre等报道腹部大手术后患者用REM和吗啡PCIA的比较，方法：REM组LD 45μg，BI 1μg／min，15μg／blous，LT 10min，吗啡组LD 5mg，BI 0.3mg／h，1mg／blous，LT 15min，结果：循环呼吸和镇痛评分差异无显著性意义，REM按压次数和实进次数多，两组均无明显急性耐受表现，结论：REM静脉PCA镇痛效果和心血管不良反应与吗啡相似，但REM可能引起呼吸抑制，值得关注；Gurbet等比较75例心脏术后患者用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼静脉PCA效果，设置吗啡0.3mg／h，1mg／blous；芬太尼1μgkg-1?h-1，10μg／blous；瑞芬太尼0.05μgkg-1?min-1，blo