老年冠心病患者实施颅脑手术麻醉注意事项.docVIP

老年冠心病患者实施颅脑手术麻醉注意事项冠心病(Coronary Artery Disease CAD)是高龄人群围术期常见合并症,近年随着我国进入老龄化社会,颅脑疾病合并冠心病需手术的病例也在不断增加[1],老年冠心病患者的心血管系统衰老退变,加之受疾病的侵害,其储备力及代偿调节能力明显降低,手术麻醉期间易发生严重心肌缺血、心律失常、心肌梗死等意外心脏事件(Accidenta1 Cardiac Outcome ACO)而危及生命。据文献报道,老年冠心病患者非心脏手术的病死率为3.4%～22.3%,国术期心肌缺血的发生率高达41%[2],因此选择合适的麻醉方法,可以降低冠心病患者围术期严重心脏危险事件的发生率。老年冠心病患者围术期的安全性与患者年龄、心肌缺血的范围和程度、血压升高的值、手术种类、手术时间的长短、心绞痛程度以及合并症等众多因素有关,行非心脏手术最主要的危险是由于冠状动脉狭窄使冠状循环储备力下降,不能满足机体负荷增加而提高血流量的要求,从而导致心肌缺血缺氧而发生心肌梗死[3],因此麻醉中既要防止减少心肌供氧量的因素,更要尽力避免增加心肌氧耗、缺血的因素,所以术中保持血流动力学平稳维持心肌氧供需平衡至关重要。故如何对老年冠心病人实施颅脑手术的麻醉方案作出正确选择是麻醉医师的一个重要课题。本文复习了有关文献,就目前老年冠心病患者实施颅脑手术麻醉的注意事项进行综述。 日前老年冠心病患者行颅脑手术,全麻仍被肯定为理想的麻醉方案,因为需行颅脑手术的老年冠心病患者较多病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定、手术时间冗长,故采用气管插管全身麻醉可维持呼吸道通畅,有效的给氧和通气,术中遇有意外时间发生,抢救复苏均较方便。此类患者麻醉的关键是诱导期、苏醒期、手术中特殊操作期麻醉深度及患者应激水平的控制。朱玉珍等[4]通过对101位老年冠心病患者实施全麻后效果良好,分析后总结出:诱导快,操作轻柔,维持过程镇静,止痛完善,苏醒期短而平稳是理想的全麻,麻醉药不应增加颅内压及脑代谢,不干扰血流动力学,不抑制心肌,无冠状动脉收缩作用,保证心肌氧供需平衡。故行颅脑手术的老年冠心病患者麻醉要点如下:(1)老年病人呼吸、循环和内分泌等生理功能减退,常伴有其他合并症,对麻醉药物的耐受力减低,因此需积极强调术前内科治疗;Ho11erberg[5]预测术后心肌缺血的5项因素中左心室肥厚是最危险的因素,其次是术前高血压。老年冠心病患者多数伴有高血压[1],高血压导致左心室后负荷加重,出现左心室肥厚,此类患者麻醉是有很大危险性,特别是老年人压力感受器反射迟钝,动脉硬化,血压 波动可更剧烈,增加心肌耗氧,所以术前合理的使用抗高血压药物至关重要。研究试验证明[6]手术前停用抗高血压药,血压可严重升高,主张抗高血压药持续服用到术前。有研究[6]报告心梗后3～6个月比6月后心梗的发生率明显升高,主张心梗后6个月后可提高手术的安全性。因此要积极治疗高血压、冠心病等合并症,改善心脏功能,抗高血压药物服用至术前,尽可能待病情稳定后考虑手术;(2)由于气管插管刺激可至患者心率加快,血压升高,使心肌耗氧量增加,缺血缺氧加重,成为麻醉期ACO的高危因素,朱宏飞等[8]通过研究维拉帕米、倍他乐克对冠心病患者非心脏手术麻醉时心率变异的影响,分析后得出结论为:迷走神经活性增强对缺血心肌有保护作用,而交感神经活性增强会提高心率,增强心肌收缩力,增加心肌耗氧量,降低室颤域,对缺血心肌是不利的。维拉帕米不能升高迷走神经活性,也不能抑制插管时交感活性的升高,相反的增加了交感神经的活性,这对于冠心病患者插管过程尤为不利,而倍他乐克可相对提高迷走神经活性,抑制交感活性,有助于改善心肌缺血缺氧,因此诱导前2 min静注生理盐水10 m1加倍他乐克40 ug/kg可使老年冠心病患者插管过程顺利。麻醉诱导期适当应用芬太尼,因为芬太尼可降低颅内压,且镇痛所用强,不增加心肌收缩力,又能降低心率,具有心肌保护作用[7]。朱玉珍等[4]将吸入性麻醉药七氟醚、异氟醚比较得出:七氟醚虽然增加颅内压,降低脑灌注压,但此种作用较弱,其优点在于麻醉作用缓和,深度易于调节,能降低脑代谢,对循环抑制轻微。异氟醚虽麻醉效能强,升高颅内压少,能降低脑耗氧量,但高吸入浓度下冠状动脉扩张可能产生心肌窃血综合征,故此类病人慎用;镇静可选用异丙酚或普鲁卡因,异丙酚作用好,苏醒快且平稳,对心血管系统又一定程度的抑制作用。普鲁卡因诱导及苏醒快,麻醉并发症少,有一定的抗心律失常作用。拔管时机选择呼吸恢复良好,吞咽反射恢复期拔管,可避免有害刺激引起心血管反应;(3)术前术中适当使用硝酸甘油可以防治心肌缺血,保证心肌氧供需平衡。术中需降压者,硝酸甘油是最理想的药物,通过扩张容量血管因而收缩压明显下降,舒张压