耐药结核病发生发展及控制.docVIP

耐药结核病发生发展及控制1耐药结核病的分类 1.1原发耐药结核病 其定义为既往无应用过抗结核药史，或用药1个月，其结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者。属未用过药而有耐药故称原发耐药。它是化疗失败的重要原因，且反映耐药传播情况。低年龄组反映近期耐药，高年龄组反映早年传播。原发耐药情况是评价、制定结核病控规划和化疗方案的重要依据。 1.2获得性耐药结核病其定义为治疗前对各抗结核药敏感，经使用抗结核药时间≥1个月后，结核菌耐任何～种抗结核药的结核病患者。它反映了当前结核病治疗管理的质量。 1.3初始耐药结核病 其定义为原发性耐药与未发现的获得性耐药的混合称谓。 1.4MDR―TB 其定义为结核菌至少对包括对耐异烟肼(INH)、利福平(RFP)2种抗结核药物的结核病。此二药的耐药对临床治疗和流行的控制都产生巨大影响。 1.5严重耐多药结核病(extensiely drug resistance tuberculosis，XDR.T8) 其定义为在耐多药结核病的基础￡，同时对氟喹诺酮类药物中的其中一种和对三种二线注射药物(CPM、KMAK)中至少一种具有耐药的结核病。 2耐药结核病产生的原因 世界卫生组织2007年3月22日发表的《全球肺结核病控制》报告显示，全世界肺结核病流行状况开始下降，这一进程正在被艾滋病和严重耐多药肺结核病的出现所妨碍。该报告指出，艾滋病是造成无法实现肺结核病防控目标的主要原因，特别是在撒哈拉以南的非洲地区。严重耐药肺结核病的影响也在逐渐增强。由于目前全球MDR―TB的流行状况还缺乏系统确切资料，2007年全球有37个国家或地区发现MDR-TB。根据2000年我国卫生部的一项调查，中国有500万肺结核患者，有40％已产生耐药，其中5％～15％产生耐多药。从2002年起，我国政府向世界银行贷款1.04亿美元开展了为期7年的中国肺结核控制项目，为实施地区的所有肺结核患者提供免费规范化治疗。2007年世界卫生组织将我困列为全球25个耐多药结核病和严重耐多药结核病最优先控制国家之一，并位居第一位。估算我国耐多药结核患者14万，约占总结核病患者的8.9％，估计全球1/3～1/4的耐多药结核病患者在中国。在医学发展的今天，被确诊的结核病，除了原发耐药结核病以外的患者，只要及时就诊接受规范治疗一般是可以治愈的。但现实情况是，部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药结核病患者。虽然耐药结核病的产生有微生物、临床以及规范方面的原因，但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。不恰当的或缺乏管理的治疗会使得结核患者体内的耐药突变菌成为优势菌。 2.1患者的原因患者对结核病危害认识不足，顺应性较差，不合理化疗等是导致MDR．TB的主要原因。患者往往把暂时的症状好转认为结核病已经痊愈，不再继续治疗；一部分患者对药物不良反应或一些可以克服的困难不积极应对，反而自行中断治疗；患者已知患有结核病不到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到没有资质的机构就诊；另一方面是患者的经济因素，没有充足的经济来源是治疗不愈、因病致贫或因病返贫的根本因素。 2.2医生的原因医生对结核病治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和理念，尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用；医生对患者的用药史及药物敏感情况了解甚少，盲目用药是导致耐药出现的主要原因；在治疗过程中，医生缺乏与患者的交流和沟通，不能及时掌握患者的病情变化及治疗的疗效；另一方面，医生的宣教不到位，没有传授给患者足够的结核病防治知识、药物的使用方法、治疗的疗程等。 2.3管理的原因我国结核病控制规程是以现代化结核病控制(DOTS)策略为基础，结合我国的具体情况制定的。但尚未覆盖到每一个服务对象，未能为每一个服务对象提供可及的良好结核病诊疗服务，这是从全国范围而言导致耐药结核病上升的主要原因。另外，我国结核控制人才较少，需要培训大量的、结构合理的人才队伍，尤其是基层医生的培训。 2.4药品的原因已确诊结核病后，治疗是关键，抗结核药物是治疗中关键的关键。药品的质量问题，如药物的装量、含量和生物利用度不合格及服药方法不正确均可直接导致化疗失败因素引；药品供应问题，虽然医生能制定正确的治疗方案，但如是该地区患者总数增加，造成药品的供应不足或品种不全，实际上造成不合理治疗；二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导，导致耐药结核病产生；新的抗结核药物开发和研制严重滞后。 3控制耐多药结核病的目标 2007年1月，WHO就《控制严重耐多药结核病》问题发表了专题报告，同年6月22日，WHO和遏制结核病全球合作伙伴组织宣布启动一个为期2年，投资21