肾实质切开取石术后出血及活动观察及护理.docVIP

肾实质切开取石术后出血及活动观察及护理【摘要】目的：探讨肾实质切开取石术后继发性出血的护理方法。方法：回顾性分析肾实质切开取石术的病例中的护理。结果：对10例肾实质切开取石术后继发性出血病人的观察，发现8例均与术后活动不当有关。并采取了克服继发性血的护理对策。结论：肾实质切开取石术前术后积极预防和治疗引起腹压增加的因素，术前术后预防感染以及采取正确的护理措施和活动指导是防止继发性出血的关健。 【关键词】肾实质切开取石术；继发性出血；护理 文章编号：1009-5519（2008）05-0689-02 中图分类号：R47 文献标识码：A 肾实质切开取石术主要针对：（1）肾盏结石大于肾盏颈部，或嵌顿于肾盂肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂取出。（2）肾脏多发性结石，肾盂较小或肾盏漏部狭窄，切开肾盂难以取出或取尽，肾盂肾实质联合切口不能除结石者[1]。我科于2000年6月~2005年6月共施行了肾实质切开取石术303例，术后出现继发性出血10例，发生率为3%。根据本科的临床观察，分析了10例出血的相关因素，并总结克服了继发性出血的护理措施，效果满意，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：我科于2000年6月~2005年6月共施行了肾实质切开取石术303例，男187例，女116例，年龄25~65岁，其中继发性出血10例，占3%。本组10例中继发性出血的原因：其中7例与活动有关，1例因感染所致，2例因残余结石梗阻所致，可见继发性出血与活动相关因素占70%。 1.2 手术方法：自腰部11肋间切口，切开肾周筋膜，游离肾脏，并分离出肾动脉，5 min内静脉注射肌苷2.0 g，用心耳钳阻断肾动脉，肾周用冰屑降温，于肾脏前段和后段之间的相对无血管区，钝性分开肾实质，显露结石并取出。经术中X线摄片证实无残余结石后，置双J管内引流及肾下极带侧孔的F8橡胶管外引流。用220肠线将肾包膜、实质、肾盂或肾盏作一层缝合，肾周脂肪垫在切口处打结[3]。 1.3 继发性出血相关因素：因肾实质切开长度较大，对肾脏损伤程度也相应大，又因肾血流丰富，组织脆嫩[2]，缝合止血不易，术后7~14天出血多与肠线吸收或脱落，腹压突增而引起出血[3]，故术后修复需要一定的时间，过度活动或近期内活动不当均可导致继发性出血。因活动不当：（1）加重肾脏损害，导致肾游离，肠线脱落引起肾窦旁的叶间血管和肾皮质及髓质交界处的弓状动脉出血，这为主要因素[4]；（2）活动不当还容易引起各引流管脱落、受压、扭曲、肾盂冲洗不通畅，如不能及时冲出血块和组织碎屑及溶解残余结石等，引起残石梗阻；（3）剧烈运动又可加快出血，使血块形成而堵塞，如不及时处理，造成更为复杂的并发症，如：尿毒症、肾功能衰竭等。而继发性出血多因感染、肠线脱落、残余结石梗阻、肾功能衰竭等原因所致[4]。主要表现在术后7~10天，病人可能突然发生从肾盂造瘘管、肾造瘘管中涌出大量血液，并可凝结成块，堵塞引流管，病人可因大失血而休克，此出血现象可呈周期性（即隔5~7天可重新继发出血），故术后要绝对卧床休息1~2周[4]。轻微出血不必处理，短期内会自行停止，严重者往往因阻塞输尿管肾盂造口管及膀胱发生难以忍受的腰部剧痛及排尿困难，且多有发热、寒战等，多需紧急手术治疗[5]。本组10例继发性出血中有7例与活动有关，其中5例是术后4~7天下床活动，1例为术后第三天因床上过度活动腰腹部有关；1例为治愈出院后（术后27天）因剧烈运动引起。 2 继发性出血的护理措施 2.1 术前护理：（1）术后在未使用抗生素前行尿培养检查，若有急性尿路感染者，应待使用敏感抗生素治愈后再行手术治疗，以防术后感染引起继发性出血。（2）备红细胞2~4个单位，便于术中术后出血抢救用。（3）备冰冻无菌生理盐水数瓶和冰块。（4）术前正确评估病人有无腹胀、便秘、咳嗽等，如有要积极治疗，并训练床上大小便，教会其做有效的深呼吸运动。告诉病人术后7~14天出血多与肠线吸收或脱落，腹压突增，如咳嗽、用力大便等有关，嘱咐病人要预防感冒和便秘，防止因腹压增高而引起出血。 2.2 术后护理 2.2.1 护理问题：潜在并发症――术后大出血。 2.2.2 定护理目标：病人不发生继发性大出血。病人出血能被及时发现，及时采取措施，积极预防出血性休克。 2.2.3 护理措施：（1）认真落实预防性措施：防感染、防肠线脱落、防残余结石梗阻及肾功能衰竭等。（2）遵医嘱加强抗炎及支持疗法。（3）留置导尿应用0.2%碘伏清洁尿道口每天2次，预防感染。（4）有肾盂持续冲洗者，严格无菌操作，引流袋及肾盂冲洗的全套用物每日更换1次。加强巡视，密切观察冲洗的入量与引出量速度是否一致，以及引出液体的颜色，较鲜红时，冲洗液应换上冰冻生理盐水。如导管引