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胆囊结石合并肝硬化60例治疗研究[关键词] 胆结石；肝硬化；并发症 [中图分类号]R575.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-187-02 胆囊结石合并肝硬化的患者在临床上并不少见，临床报道表明，肝硬化患者胆结石的发生率明显高于非肝硬化群体，且肝硬化程度越重胆结石的发生率越高[1-4]。肝硬化并胆囊结石发生并发症，如急性胆管炎、胆管炎梗阻化脓时，常需行急诊手术，这类手术中易出血，难度大，术后并发症多。现对我院2002年以来共收治胆囊结石合并肝硬变60例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下： 1临床资料 1.1一般资料 本组男45例， 女15例， 年龄30~75岁，平均51.5岁。肝硬变的诊断除病史、临床表现、B超或肝胆CT 检查证实外， 全部经手术证实。术中见肝脏萎缩、质硬、表面散在大小不等的结节，细结节肝硬化54例， 大结节肝硬化6例，均有程度不等的脾大，12例有腹腔积液，肝功能Child A级49 例，Child B级7例， Child C级 4例。本组急诊手术12例，为急性胆囊炎或急性胆管炎发作经非手术治疗无效者，48例为择期手术。 1.2治疗方式 均手术治疗。单纯胆囊切除45例， 其中有7例同时行脾切除， 贲门离断术; 胆囊部分切除加胆囊黏膜烧灼5例， 胆总管切开取石引流7例；胆囊造瘘3例。 2结果 本组无死亡病例， 手术后出现较为严重的并发症10例， 其中上消化道出血4例， 腹腔感染2例， 腹腔出血1例， 胸腔积液及膈下积液2例，切口液化裂开1例。分别经止血， 选择有效抗生素， 腹腔注入止血药， 切口缝合换药等处理而治愈。住院时间 10～24 d，平均15.6 d。 3讨论 肝硬化患者容易合并胆结石，此为综合因素作用的结果，肝硬化胆囊结石肝硬化时，胆管周围血流淤积，脾功能亢进，慢性溶血，胆红素排泄过量，非结合胆红素增多，胆色素结石形成增多。此外肝硬化病人肝细胞产生胆汁酸减少，使胆汁中胆盐减少，胆固醇相对增多，易形成胆固醇结石。肝脏代谢功能有其是激素调节和神经介质的异常，使胆囊收缩和排空功能障碍已形成结石。因此有学者[5]认为肝硬化病人的胆道结石发生率是无肝硬化病人的两倍，其胆道手术危险性也显著增高。应正确掌握手术适应证：①对于无症状的胆囊结石可定期随访若胆囊壁未增厚则可不必手术。②对Child B级有症状的胆囊结石，如凝血酶原活动度(PTA)、胆红素、ALT皆正常，才有手术指征；如上述检查明显异常，则应待其改善后再考虑手术治疗。③对Child C级者除非必须一般不宜手术。但对于胆石症急性发作伴有明显局限性腹膜炎、全身中毒症症状明显、有休克倾向者，不能过分强调手术的危险性而延误手术时机，应经简单、有效的术前准备后急诊手术。 肝硬变患者由于长期肝脏病史，其肝功能异常，免疫力低下，凝血功能障碍，使肝硬变患者手术后易感染，易出血，甚至出现脏器功能不全等并发症[6]。围手术期处理有其特殊性，应遵循以下原则：①术前测定病人的肝功能和凝血机制。如有异常，应以注射维生素Ｋ、输注血小板和新鲜血浆等措施加以纠正。还须有足够的备血，以防术中发生大出血。②正确选择切口。肝硬化病人，特别是血吸虫肝硬变者，其肝左叶的代偿性肿大使肝门结构发生了较大的偏移，胆囊可处于腹外侧区，上腹部右侧经腹直肌切口有时难以见到胆囊。即使窥视到，采用此种切口手术难免要加大牵引力度而导致胆囊床撕脱出血，造成止血困难。因而采用术前B型超声体表定位辅以肋缘下切口较为合适。③注意手术操作要轻柔。肝硬化发展至门静脉高压期，胆囊周围粘连面的侧支血管密布，如麻醉不甚满意，暴露不够理想，金属拉钩的使用应十分小心，稍有不慎，即可导致上述血管擦破出血，使手术者陷于被动境地。提倡加大纱布垫，轻柔地牵引暴露，最大限度地减少术中出血。④灵活选择手术方式。常规胆囊切除术要求胆囊完整的切除，胆囊管不要残留过长，以不分破胆囊、不污染术野为宜。但当肝硬化病人的胆囊纤维化粘连性增厚致分离解剖相当困难时，可行改良切除术。即在直视下切开胆囊，将胆囊裸露而全层切除，肝面胆囊窝处黏膜以电凝烧灼或石炭酸化学性破坏。遇Calot，S三角冰冻性粘连分离时，可以做内荷包方式处理胆囊颈部，以减少三角区分离时的大出血和防止误伤胆管。对于肝功能较差、术中病情不稳定伴有休克的病人可简单手术，即切开胆囊，取出结石，行胆囊造痰术，以尽量减少创伤，缩短手术时间。⑤仔细处理 出血点。胆囊床局部出血者可用温热盐水纱布压迫数分钟，直接缝扎出血点。胆囊床弥漫性出血者可加压填塞，大网膜裹以明胶海绵压迫创面，缝合胆囊床[7]。如遇胆囊三角区出血，因肝硬化门静脉高压时胆囊静脉与门静脉常有侧支血管相通，分离时易出血。若采用钳夹止血