胆总管探查取石术后一期缝合治疗体会.docVIP

胆总管探查取石术后一期缝合治疗体会【摘要】目的：探讨胆总管探查取石术后胆总管一期缝合治疗的可行性。方法：对92例胆总管结石患者行胆总管切开取石后一期缝合的临床资料进行回顾性分析。结果：92例患者术后恢复顺利，无胆漏、胆管狭窄、残余结石等并发症。结论：选择性一期缝合是安全的，并能缩短住院时间。 【关键词】胆总管探查术；一期缝合 文章编号：1009-5519（2007）22-3363-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 1 资料与方法 1.1 一般资料：1998年2月～2005年12月，我们通过胆总管探查取石术后胆总管一期缝合治疗胆总管结石92例，其中单发胆总管结石38例，多发并胆囊结石54例，无肝内胆管结石病例,胆总管直径在1.0～2.5 cm；男65例，女27例，年龄26～73岁。术前36例肝功能受损:丙氨酸氨基转移酶(ALT) 107～189 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)11 5～260 U/L、总胆红素(TBiL)24.7～121.9 p, mol/L，直接胆红素(DBIL)22.32～95.10 pmol/L。 1.2 方法：术前常规行B超和CT检查，部分患者行ERCP检查，明确结石的部位、大小及数目。先常规切除胆囊，找到并确定胆总管,1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间挑开胆总管前壁并延长至1.5～3.0cm，取净结石，胆总管下端能通过3号胆道探子，证实通畅无狭窄，经纤维胆管镜检查明确胆管无结石残留后，用4～0号或5～0号可吸收线间断缝合胆管壁全层，针距为1.5 mm，温氏孔留置多孔引流管。用干纱条粘净胆总管缝合处后，涂上OB胶或将滴有OB胶的明胶海棉黏附于胆总管缝合处。 2 结果 全组无死亡，两例切口脂肪液化，均经保守治疗痊愈。腹腔引流液第一个24小时引流出80 ml左右，引流管于术后24～48小时拔出，无剧烈右上腹痛，术后3～5天复查肝功能均恢复正常或明显好转，术后2年，4年分别随访，无残余结石、胆管狭窄、结石复发。3例因其他疾病死亡。 3 讨论 传统的胆总管切开取石及常规的T管引流为胆总管结石的治疗方式，使患者住院及带管时间延长，并发症较多，围手术期生活质量较差。长期带管引流会增加患者痛苦，胆汁大量丢失可发生电解质紊乱或消化不良而影响生活质量[1]；T管如果过早脱出会导致胆汁性腹膜炎，可能需再次急诊手术；T管压迫可造成胆管损伤；拔管后可能发生难以预测的T管窦道破裂而引起胆漏[2]。近年来由于术中造影、胆管镜、腹腔镜技术的进步，在胆总管切开取石后可行胆管一期缝合，避免了T管引流的并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间[3，4]。 我们认为，胆总管探查取石后一期缝合胆总管成功的关键在于：（1）严格选择病例。胆总管探查术一期缝合胆总管的适应证为：①肝外胆管结石，术中经纤维胆道镜检查或胆道造影检查证实无结石残留；②胆管下端通畅无狭窄；③胆管无急性炎症。因急性感染时胆管壁水肿增厚,胆总管切口初始不渗漏,待水肿消退后可致胆漏,胆汁性腹膜炎,对于肝内胆管结石患者，由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破碎成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小，术后肝内胆管的残余结石可能排至胆总管引起胆管的不全梗阻，造成胆管内压力增加，所以一旦存在残余结石则极易发生胆漏，胆漏很难通过腹腔引流治愈；由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆管镜取石而变得束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用一期缝合胆总管法。（2）正确缝合胆总管切口：用4～0号或5～0号可吸收线间断缝合胆管壁全层，针距为1.5 mm，缝线适当收紧，以切口闭合即可，再间断缝合肝十二指肠韧带。（3）医用OB胶的合理应用。医用OB胶是一种吻合胶，具有吻合、收缩、粘合等作用，可起预防胆漏的作用[5]，可弥补缝合的缺陷。应该注意的是，使用OB胶时，必须保持创面清洁及干燥，否则效果不佳。（4）可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外，避免发生胆汁性腹膜炎及再次手术，胆漏可以经彻底引流而治愈。引流管最好选用24号或26号的乳胶T管代替，一是乳胶T管质地软，不易因体位变换而移位，也不易压迫肠管而导致肠梗阻或肠坏死；二是乳胶材料的组织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长时间的胆漏，待窦道形成后，可以通过拔除引流管而使窦道闭合达到痊愈的目的[6]。引流管最好沿肝下间隙和右结肠旁沟放置，这样就不至于因粘连而引起肠梗阻。 一期缝合胆总管的禁忌证有：（1）已明确胆管残留结石，或不能明确胆管是否残留结石者；（2）胆总管下端狭窄或不通畅；（3）急性化脓性胆管炎或胆总管壁明显慢性炎症；（4）长期使用激素者；（5）中重度营养不良和恶液质。 一期缝合胆总管，由于无T管引流，胆