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胆管手术中电子胆管镜应用价值探析【摘要】目的：探讨胆管探查手术中应用电子胆管镜的价值。方法：157例胆管探查手术中常规应用电子胆管镜检查,取除结石，帮助明确诊断，选择术式。结果：54例继发性胆总管结石术后结石取净率为100%，94例肝胆管结石术后残石率占17.02 %（16/94），9例术前未明确诊断者，应用电子胆管镜检查明确诊断并及时处理。结论：强调胆管探查手术中常规应用电子胆管镜能有效地降低术后残石率，明确诊断，减少胆管损伤。 【关键词】胆管外科手术；胆管探查；电子胆管镜 文章编号：1009-5519（2007）04-0515-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 原发性肝胆管结石其基本治疗原则是解除梗阻，去除病灶和通畅引流[1]；尽管手术中应用纤维胆管镜技术而残余结石仍然达23.3%[2]。2003年6月～2005年12月，我们应用电子胆管镜在胆管手术中诊治胆管疾病157例，效果显著，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组157例,男62例,女95 例，年龄13～75 岁。术前均经B 超、CT 检查，部分病人行MRCP、ERCP检查。术前继发性胆总管结石54 例，原发性肝内外胆管结石94例，并胆管蛔虫症9例，胆总管扩张、梗阻性黄疸术前未明确诊断9例（不包括诊断明确病例）。其中急诊手术25例,择期手术132例,有胰腺炎病史24例。 1.2方法：按常规行胆总管切开后，先用传统器械探查,如为胆总管结石先用传统器械取石，然后用Olympus V-240电子胆管镜行术中电子胆管镜检查，首先检查肝内胆管,然后检查胆总管远端，遇结石或蛔虫逐一采用取石网结合碎石仪碎石后取出；遇溃疡和新生物用活检钳取组织作冰冻病理检查，根据快速病理报告选择手术方式。 2结果 本组157例胆管探查手术患者，54例继发性胆总管结石术后结石取净率为100%；94例肝胆管结石术后残石率占17.02 %（16/94）；9例梗阻性黄疸,术前B超、CT、MRCP和（或）ERCP等检查，未明确病变性质，术中胆道镜检查，发现胆总管下端新生物(病理报告胆管腺癌)2例，行胰十二指肠切除术；3例诊断为Oddis括约肌开口炎性狭窄，以胆管探条行扩张治疗；4例为胆管下端结石，全部取净。 3讨论 胆管探查手术中，应用胆管镜技术已成为常规[2]。由于纤维胆管镜的应用受到一定的限制，如保持镜身稳定、术者间配合、取石网及碎石的准确性和成功率等，手术中应用纤维胆管镜技术的残余结石仍然达23.3%[2]；由于电子胆管镜具有放大作用、亮度高、图像清晰、不易遗漏小结石和微小病变；容易保持镜身稳定，使术者间配合默契，取石及碎石的准确性和成功率提 高，并能检查Oddi括约肌功能等优点。本组病例肝胆管结石148例，手术中须遵循：解除梗阻、去除病灶、通畅引流为原则，术中应用电子胆管镜的优势，结合肝叶、肝段的切除、肝实质切开取石与肝门胆管会师、狭窄胆管的处理、胆肠吻合等手术方式，使手术后总的残石率降至为10.5%（16/148），明显优于手术中应用纤维胆道镜者。16例术后残石病例中，11例（含6例急诊手术）为肝内泛发结石，残石位于三级甚至四级胆管支以上，而肝叶、肝段切除等治疗又不能完全去处病灶，所以导致术后残石发生；另5例病人因急诊手术耐受性限制，未取净结石。本组有25例属急诊手术，应以抢救生命为第一原则，手术中迅速胆管切开减压后，虽然大多数患者生命体征较平稳，但胆管镜检查、治疗仍以输通大胆管，达到引流为目的，不要进行过长时间的操作，术中安置20号以上T形管，以便术后胆管镜取石。Chen等报道胆总管结石仅行胆管探查，不行胆管镜检查，残石率为11.7%，本组54例继发性胆总管结石，无1例术后发生残石。 术中电子胆管镜的应用可有效地减少胆管损伤发生。术中切开胆总管后，首先把位置相对较浅、器械能达到的结石用取石钳取出；然后采用电子胆管镜观察结石大小、部位、有无嵌顿后,以取石网篮取出；对较大或嵌顿的结石，配合碎石仪碎石后取出；有时一些较小的结石嵌顿于胆总管末端开口处，不易取出，可用活检钳在电子胆管镜的指导下把结石推入肠道；若胆管镜能顺利通过胆管下端进入十二指肠，则表明胆管下端通畅，并可避免采用胆管探条探查可能产生的副损伤。本组病例术中无1例胆管损伤并发症发生，术中电子胆管镜取石，克服了传统器械取石的盲目性，减少了胆管损伤。 有助于明确诊断和术中具体术式的选择。虽然影像学技术的发展，绝大部分胆管病变可以在术前得到确诊，但是对于一些病例仍然很难明确病变的性质；术中应用胆管镜直接观察胆管、不增加手术创伤、对胆管结石、感染、肿瘤等能及时判断，并作出及时相应的处理[3]；我们对9例梗阻性黄疸,术前B超、CT、MRCP和（或）ERC