吉大二院-神经内科.PPT

蛛网膜下腔出血  吉大二院 神经内科 闫伟 第六节 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，又称为原发性SAH，是指脑底部或脑表面的软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流人蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 与脑实质内出血后，血液穿破脑组织，再流入蛛网膜下腔的继发性SAH有所区别。 （一）SAH 的病因 动脉瘤→先天性 ↘ 动脉粥样硬化性 脑血管畸形 其他→moyamoya病 ↘动脉炎 （二） 发病机制 先天性动脉瘤 动脉内弹力层和肌层先天缺陷，但少儿期却甚少被发现，随年龄增长，受动脉硬化、血流冲击等后天因素的长期作用，管壁薄弱部位逐渐向外膨胀突出，最终形成囊状动脉瘤。 动脉瘤发生的常见部位 动脉瘤最常发生在Willis环及其分叉处 85％-90％位于前循环，最常见的3个部位是： 后交通动脉与颈内动脉连接处(40％)、 前交通动脉(30％) 大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处 后循环最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。 动脉瘤的组成 典型的动脉瘤 内膜+外膜 壁薄，易破损 动脉粥样硬化性动脉瘤 以脑底动脉粥样硬化为病理基础 动脉中的纤维组织替代了肌层，内弹力层变性、断裂+胆固醇沉积于内膜，经血流冲击动脉逐渐扩张，形成顺动脉长轴方向增粗扩大呈纺锤状的梭形动脉瘤。 脑血管畸形 多为脑动静脉畸形，以大脑半球表面特别是大脑中动脉分布区的顶、颞叶外侧面最多。畸形血管交织成团，管壁薄弱，处于破裂的临界状态。 （三）病理 血液溢人脑蛛网膜下腔后主要在脑底部各脑池中沉积，呈紫红色。 血液凝结后，颅底的血管、神经可被掩盖，常可见破裂的动脉瘤或病变的血管，通常距破裂处越近者出血量也越多。 脑膜可见无菌性炎性反应。 血液可流人脊蛛网膜下腔，甚至逆流入脑室系统。 有脑积水者可示脑室扩大。 有血管痉挛者脑内可见梗死灶。 （四）临床表现 易患年龄：青壮年 起病突然 诱因：激动、活动、咳嗽、排便等 常见症状： 1、突发剧烈难忍的头痛，呈胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛，可向项背部放射，常伴有恶心、呕吐。 SAH的常见并发症 1．再出血 多发生在首次出血的4周内，第2周多见。 2．脑血管痉挛 早期痉挛常见于起病后，历时短暂(数十分钟 或数小时)，患者可出现一过性意识障碍和轻 度神经功能缺失的表现； 迟发性痉挛多发生于病后5-15天，可表现为 局灶性神经系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉 障碍等)。 （五） 辅助检查 1、头部CT 可于脑沟、脑裂及脑池内具有高密度出血征，有时脑室内亦可见积血。 增强扫描有时可确定出血的病因(如脑血管畸形)。 腰穿应注意的事项 多限于无CT检查条件、CT检查正常或需与各种脑膜炎鉴别的患者 诊断性腰穿，应尽力避免穿刺损伤 有严重意识障碍、视乳头水肿等颅内高压的患者，应当谨慎，防止腰穿成为脑疝的诱因。 3、数字减影血管造影(DSA) 对确定SAH的病因，如动脉瘤(图8-13)、脑血管畸形、moyamoya 病等诊断，有极为重要的价值； 提供血管痉挛、供血动脉与引流静脉、侧支循环状况等资料以指导手术治疗。 4、经颅多普勒超声(TCD) 动态观察脑血管痉挛 （六）诊断与鉴别诊断 三联征 突发剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征（+） 血性脑脊液 头部CT ？需与脑膜炎相鉴别 ？需与其他脑血管病相鉴别 （七） 治疗 治疗原则：控制继续出血、防治继发性脑血管痉挛、防治再出血、祛除病因 1、一般及对症治疗 绝对卧床4～6周，避免活动及激动 2、脱水降颅压 3、抗纤维蛋白溶解剂的应用，如6-氨基己酸、氨甲苯酸 （八） 预后 本病预后取决于SAH的病因、病情及有无并发症等多种因素。 经脑血管造影未发现病因者预后佳。 脑血管畸形次之。 先天性动脉瘤较差。 第七节 颅内静脉窦及静脉 血栓形成 第八节 其他脑血管疾病 一、脑底异常血管网 又称烟雾病，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底部出现异