RA在组患者经济情况证明材料延迟提交声明.PDFVIP

RA 在组患者经济情况证明材料延迟提交声明 本人姓名 ，身份证号码 ， 于 2017 年 5 月 15 日前获得雅美罗药品援助项目援助资格，目前是在 组患者。本人暂时不能提供本次申请所需的经济情况证明材料，本人 保证在下一次申请时补全“经济情况证明材料”，否则本人将自行承担 因此而导致的后果。 特此声明。 患者签字： 签字日期：