哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表.docVIP

哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表 ? 单位名称（及公章） ? 床位数 ? 单位地址 ? 医院等级 ? 机构代码 ? 执业许可证号 ? 所有制形式 ? 主管部门 ? 法人代表 ? 联系人及电话 ? 门诊人次 ? 其中市医保 门诊人次 ? 市医保占百分比 ? 人均门诊费用 ? 其中市医保 人均门诊费用 ? 两项之比 ? 出院人次 ? 其中市医 保出院人次 ? 市医保占百分比 ? 平均住院天数 ? 其中市医保 平均住院天数 ? 两项之比 ? 人均住院费用 ? 其中市医保 人均住院费用 ? 两项之比 ? 日人均住院费用 ? 其中市医保 日人均住院费用 ? ? 两项之比 ? 年度医疗收入 ? ? 其中市医保 病人总收入 ? 市医保占百分比 ? 医疗服务协议 人均定额指标 ? 统筹基金支付金额 ? 备注 ? ? 年度内违规 及处罚情况 ? ? 劳动 保障 行政 部门 意见 ? ? （印章） 年 月 日 注：1、此表一式两份，劳动保障行政部门和定点医疗机构各一份； 2、填表单位必须加盖公章。