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因特殊情况需要临时占用城市道路许可审批表 基 本 情 况 项目名称 申报单位（个人） 占用路段 法定代表人 占用期限 详细地址 占用面积 联系电话 具体用途 城管科意见 现场勘查人： 年 月 日 受 理 发 证 情 况 本单位（人）占用道路如获批准，将认真搞好围挡设施，加强案例防护与日常管理，并承担因占道行为造成的占道范围周边路面破损维修，窨井盖破损更换，周边卫生保洁及相关案例事故赔偿等责任。 申请人：（签章） 年 月 日 本单位（人）承诺对本申请表以及《丹江口市城市管理综合执法局行政许可事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解，本申请表及随本表附送的材料均为有效、符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请人：（签章） 年 月 日 资料齐全，同意受理。该项目至 月 日 个工作日办结。办理本事项需缴纳总费用 元。 申请人： 收案人： 行政 审批 科审 理意 见 负责人： 年 月 日 首席 代表 审核 意见 首席代表：