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申请编号： 不填 受理编号： 不填 申请时间： 不填 受理时间：不填 城镇污水排入排水管网许可 申 请 表 （本表电子版为草稿，待审核认可后，填入印制表） 申请单位（章） XX有限公司 （加盖公章） 排水户名称 XX有限公司（如有多个项目，括号内标出本次项目地址，如“辽河路项目”） 填 表 日 期 待审核定稿时填写 申 请 类 别： 首次申请〔√〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 填 写 说 明 1、本表使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印，字迹工整，不得涂改申请表封面应加盖申请单位公章。 、本表一由排水户真实、准确、完整、全面填写申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在首次申请后的方括号内打勾后的方括号内打勾如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾用水量、排水量提供相关依据，污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。、排水水质情况应按照由具有计量认证的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸、√”） 排水户地址 常州市XX区XX