作业评价与记录-中医试验教学中心.ppt

文件记录内容的整理： 主观、客观、分析、计划 (SOAP) 内容的逻辑顺序： 适应整理格式的指导原则 个别化教学计划 标准化的MEDICARE 格式 电脑化的文件记录 记录卡 活页及填空表格 书信格式 内容呈现的形式 SOAP等格式记录 1.来源导向（source-oriented）医疗记录 2.问题导向(problem-oriented）医疗记录 医疗记录的整理 来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。 来源导向的医疗记录 顺 序 医师的记录 护士的记录 物理治疗师 职能治疗师 检验结果 内 容 1.资料 2.问题 3.治疗计划 4.目标 5.进展记录 6.治疗效果 缺 点： 1. 费 时 花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。 2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题 问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。 问题导向的医疗记录 顺 序 资料库（data base） 问题表（problem list ） 治疗计划（treatment plans） 进展记录（progress notes） 出院记录（discharge n