放射防护控制效果评价提交资料清单及要求-中山疾病预防控制中心.docVIP

评价受理编号： 正式受理日期： 年 月 日 资料齐全日期： 年 月 日 报告完成日期： 年 月 日 注：红色文字和批注内容均为注释，电脑填报打印时请删除。蓝色文字为填写例子，建设单位要根据实际情况进行填写。 建设项目职业病危害放射防护 预评价申请资料 （医用诊断X线专用） 申请单位 中山市*** （盖章） 申请日期 20**年**月 中山市疾病预防控制中心制 放射防护预评价提交资料清单及要求 序号 内 容 备 注 1 (建设项目基本情况 详见附件1 2 (放射装置及其工作场所资料 详见附件2 3 (医疗机构放射诊疗人员基本情况一览表 详见附件3 4 (辐射监测计划 详见附件4 5 放射防护管理资料 (A.放射事故应急处理预案 详见附件5 (B.放射防护工作管理制度 详见附件6 (C.放射设备安全操作规程 (E.放射人员健康管理制度 详见附件7 6 相关证明资料 □1.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □2. 项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图，需提供电子版与纸质版； □3.新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件； □4. 设备销售单位的《辐射安全许可证》正、副本全页复印件；