病历书写和讲评.pptVIP

病历书写与讲评; 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。;病历的重要性;病历书写应遵循以下基本要求;病历书写应遵循以下基本要求;病历书写应遵循以下基本要求;病历书写应遵循以下基本要求;完整病历的内容;病史收集;一般项目填写要求：;病史收集;咽痛、高热2天。 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。 多饮、多尿、多食伴消瘦1年。 确诊急性白血病半年，入院行化疗。 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗。;病史收集;现病史内容;现病史内容;病史收集;既往史内容;病史收集;系统回顾 内容;系统回顾 内容;病史收集;病史收集;病史收集;病史收集;病史收集;完整病历的内容及要求;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;完整病历的内容;完整病历的内容;摘要内容;完整病历的内容;诊断的规范化书写规则;诊断的规范化书写规则;诊断的规范化书写规则;完整病历的内容;完整病历的内容;完整病历的内容;完整病历的内容;病历书写常见失误;诊断疾病的步骤和 临床思维方法;1、搜集资料 资料的真实、系统、完整（1）病史 主诉：为疾病列出了大范围、系统 现病史：为具体疾病的诊断提供依据（2）体格检查（3）实验室及其他辅助检查;2、综合、归纳分析资料：病历摘要（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列；（3）选择一个或可能是2~3个主要的临床表现；（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。;3、验证或修正诊断 （1）对全部资料进行核实； （2）合理部署必要的化验与辅助检查； （3）观察疾病过程。;（1）解剖：有何结构异常 ？ （2）生理：有何功能改变 ？ （3）病理生理：提出病理变化和发病机制的可能性 （4）几个可能的致病原因 （5）病情的轻重，注意严重情况;（6）提出1~2个特殊的假说 （7）检验该假说的真伪，权衡支持点与不支持点 （8）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断 （9）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 （10）提出进一步检查与处理措施; 临床诊断思维的基本原则 1、实事求是的原则； 2、“一元论”原则； 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；;4、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病； 5、首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以处理了； 6、简化思维程序的原则。 ;临床思维的误区—— 常见误诊、漏诊的原因 1、病史资料不完整，不确切； 2、观察不细致或检查结果误差； 3、先入为主，主观臆断； 4、医学知识不足，缺乏临床经验。;综合的临床诊断包括： 1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、疾病的分型与分期 5、并发症的诊断 6、伴发疾病的诊断;举例1： （袁炜） 1.支气管哮喘 2.慢性阻塞性肺气肿 急性发作期 3.慢性肺源性心脏病 心脏扩大：右室增大 心律失常 心功能Ⅳ级 4.呼吸衰竭Ⅱ型 5.双眼白内障（未成熟期）;举例2 （黄康） 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　 缺血性心肌病 经皮冠状动脉腔内成形术后 心脏扩大 　　 心功能Ⅱ级 2.高血压病 （3级、极高危） 3.颈椎病 椎基底动脉供血不足 右椎动脉支架置入术后 4.前列腺增生症 ;举例3 （林美俊） 1.冠心病 　　 缺血性心肌病 心脏扩大：左室增大 心律失常：房性早搏 不完全性左束支传导阻滞 　　 心功能Ⅰ级 2.高血压病 （2级、极高危） ;举例3 颈部肿块待查： 淋巴结炎？ 淋巴结恶性肿瘤？ 腹痛待查： 十二指肠球部炎症？ 消