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個人授權 指示 ：請完全按照您的保戶身份證上的內容填寫下列資訊 。請完整填寫表格並填寫盡可能多的資 訊 。若有必要 ，請撥打您保戶身份證背面所列明的電話號碼以獲得幫助 。 個人姓氏 個人名字 中間名首字母 團體識別號 個人識別號碼 社會安全號 出生日期 日間電話 （參照保戶身份證） （如有） （月/ 日/ 年） （含區域碼） 個人街道地址 城市 州 郵遞區號 A 部分 ：本人授權下述人士或下述類型的人士披露本人的資訊 ： Empire BlueCross BlueShield 及其分支機構和代理商 B 部分 ：本人授權下述人士或下述類型的人士接收本人的資訊 （接收該資訊的人士必須年滿 18 歲）： 與本人的關系 _______________________________________________________ C 部分 ：本人授權下述資訊可予代為使用或披露 （勾選一項）： 本人所有資訊包括保健 （例如 ：診斷、索 或 僅有限資訊可予披露 賠 、服務提供者）資訊和財務資訊 （例如保 （勾選下列所有適用的選項） 費資訊 、支票帳戶）均可予以披露 有限資訊 申訴 醫師和醫院 給付和理賠範圍 預先認證和預先授權 帳單 轉診 索賠和付款 治療 診斷和程序 牙科 參保資格和申請入保 視力 財務 藥品 醫療記錄 （不含心理治療註記* ） 行為健康 其他 ：_______________________ 服務係由Empire HealthChoice HMO, Inc. 和/ 或Empire HealthChoice Assurance, Inc. 所提供 ，其為獨立Blue Cross 和Blue Shield 計劃的聯盟 Blue Cross and Blue Shield Association 的被授權人 。 4913 IA 10/ 10 本人授權披露下述類型的敏感資訊 （勾選所有適用的選項）： 墮胎 產科 虐待 （性方面/ 身體/ 精神） 心理健康 酒精/ 藥物濫用 性病或其他傳染病 基因測試 其他 ：______________________________ 愛滋病 D 部分 ：本人授權的目的是 （勾選一項）： 應本人的要求披露此等資訊 出於下述目的 ：__________________________________________ E 部分 ：到期日。若未經事先撤銷 ，本授權將於下述各項中最早的日期終止 ： • 本人的保險結束之日（僅當保險公司請求披露時）；或 • 自下述簽名日期起一年 ；或 • 自下述日期 、事件發生或條件出現之後 （在一年之內）： ____________