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消化系统病例讨论 病例1 赵××，男性，56岁。 主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 病例简介 既往史: 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查: T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 总结病例特点 病例特点 中老年男性 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状 既往有肝炎病史 查体有阳性体征 问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？ 临床诊断 ①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； ②上消化道出血； ③肝性脑病三期。 问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？ 按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点： ①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。 ②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。 ④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。 ⑤目前处于嗜睡状态。 该患者疾病的演变过程 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？ 体格检查特点及说明的问题 ①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现 ②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。 ③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。 问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？ 该患者肝性脑病的诱因 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。 问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？ 不能用肥皂水灌肠 患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。 离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。 NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH6时，NH3大量入血。。 不能用肥皂水灌肠 肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。 食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收 问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？ 肝性脑病鉴别 肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。 依靠询问病史 问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？ 上消化道出血常见的原因有： ①消化性溃疡。 ②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 ③急性糜烂出血性胃炎。 ④胃癌。 另外：贲门撕裂 血管异常 胃镜检查以明确出血原因。 问题8：如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便？ 排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血； 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血； 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。 问题9：如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？ 出血严重程度估计 成人每日消化道出血5～10ml便隐血试验出现阳性； 每日出血量50～100ml可出现黑便； 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。 短期内出血量超过