病史采集考核与评价--消化部分.docVIP

第一章 病史采集考核与评价 十、恶心与呕吐 简要病史：男，46岁，饮酒后出现中上腹剧痛1小时，伴恶心、呕吐、发热半1小时。肥胖，既往有胆结石病史，该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。 表1-1腹痛病史采集的考核与评价 项 目 内 容 采集要点 赋分 得分 最可能诊断 急性胰腺炎 5 自我介绍与沟通 介绍姓名、职称并解释自己的职责 与病人进行良好的沟通，告知病人采集病史的目的 4 一般情况 病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等 1 现 病 史 起病情况与患病时间 ①呕吐时间：是晨起时还是晚上、夜间，是否乘车船； ②与进食的关系：饭前还是饭后，与食用食物性质是否相关。什么时间发病？ 10 主要症状特点 ①呕吐的特点：呕吐前是否有恶心，呕吐后是否减轻；餐后马上呕吐还是餐后较久后呕吐；呕吐是否伴有腹泻。 ②呕吐物的形状：呕吐物是否有酸臭味、粪臭味、酸味或呈咖啡样。 ③缓解或加剧的因素：有无缓解、缓解的因素，包括禁食、保温和体位等。 15 （每项5分) 病因与诱因 有无其它消化系统疾病和肝胆疾病；是否有咽部疾病；有无其他全身疾病。有无不洁饮食、受寒环境变化、情绪改变、饮食失调等诱因 10 病情的发展与演变 主要症状的变化，有无新的症状出现，如恶心、呕吐是否逐渐加重还是缓解，如果呕吐间隔时间缩短，发作频率增加，同时伴有其他症状，提示病情加重；反之则缓解。 10 伴随症状 询问在主要症状基础上有无伴随其他症状，如发热、寒战，黄疸，腹痛，休克，腹泻等；以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。 10 诊治经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？如血液、大小便检查，肝胆影像学、胃肠等检查。 ②治疗和用药情况，疗效如何，是否使用过抗生素？疗效如何？ 5 病程中的一般情况 患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变，睡眠与大小便的情况等。 5 相关病史 既往史 既往健康状况和曾经所患疾病，外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。 8 其他病史 ①有无与该病相关的病史，既往有无类似发作，如消化性溃疡、肝胆道疾病。 ②有无烟酒嗜好。 ③简要的家族史。 6 总结与安排 讨论初步诊断，安排下一步检查并给出处理意见 2 沟通 再次与病人进行沟通，并感谢病人的合作。 5 问诊技巧 ①条理性强，层次清晰 ②提问规范（无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问） ③注意倾听，举止亲切友好 ④及时核实病人提供的信息，恰当使用过渡性语言及结束语 4 合计得分 十一、吞咽困难 简要病史：男，57岁，进行性吞咽困难1月，体重下降明显。该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。 表1-1腹痛病史采集的考核与评价 项 目 内 容 采集要点 赋分 得分 最可能诊断 食管癌 5 自我介绍与沟通 介绍姓名、职称并解释自己的职责 与病人进行良好的沟通，告知病人采集病史的目的 4 一般情况 病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等 1 现 病 史 起病情况与患病时间 ①是进行性发病还是间断性起病？ 10 主要症状特点 ①部伴随症状：是否有烧心、反酸、胸骨后隐痛，有无后背或胸部放射痛（牵扯痛），有无转移性腹痛。 ②性质与程度：进行性还是间断性，是否伴有吞咽时胸骨后钝痛或隐痛。 ③有无体重明显下降？ 15 （每项5分) 病因与诱因 有无食管外伤、烧伤病史；有无喜欢辛辣刺激性饮食、吃饭快等习惯；是否情绪易改变、有无咽炎、甲状腺肿大等诱因 10 病情的发展与演变 主要症状的变化，对症处理后是否缓解，如未见明显好转或加重，同时伴有其他症状，提示病情加重；反之则缓解。 10 伴随症状 询问在主要症状基础上有无伴随其他症状，如贫血、颈部淋巴结肿大、有无呼吸困难、是否伴有声音嘶哑、饮水呛咳；伴有烧心、呃逆，多提示支持诊断。 10 诊治经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？如上消化道钡餐、胃镜，胸部CT或胸片等像学检查等。 ②治疗和用药情况，疗效如何，使用PPI后疗效如何？ 5 病程中的一般情况 患病后体重是否明显下降、病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变，睡眠与大小便的情况等。 5 相关病史 既往史 既往健康状况和曾经所患疾病，外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。父母有无癌症病史 8 其他病史 ①有无与该病相关的病史，既往有无类似发作，如食管炎、贲门失弛缓症、消化性溃疡、胆道疾病。 ②有无烟酒嗜好、辛辣刺激性食物食用史。 ③简要的家族史。 6 总结与安排 讨论初步诊断，安排下一步检查并给出处理意见 2 沟通 再次与病人进行沟通，并