诊疗报酬明细书.PDFVIP

様 ○ 診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ７高入一 式 （医科入院医療機関別包括評価用） 県番号 医 ２ ２併 3 六 入 平 成 年 月分 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３併 ５ 家 入 ９高入７ 第 保険者 給 １０ ９ ８ 十 付 － － 割 番 号 合 ７ （ ） 公費負 公費負担 担者番 医療の受 号 ① 給者番号① 被 保 険 者 証 ・被 保 険 者 公費負 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 担者番 医療の受 号 ② 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 保 分類番号 転 日 療 険 診断群分類区分 公 実 費 日