髋关节先天性脱位手术治疗.doc

先天性髋关节脱位的手术 （一）先天性髋关节脱位切开复位关节囊成形术 　　[适应证] 　　1.对1～3岁先天性髋关节脱位经手法复位失败者。 　　2.下肢牵引后，股骨头接近髋臼边缘，且复位后，中立位稳定者。 　　3.髋关节造影显示髋关节囊呈哑铃状，盂唇内翻，股骨头韧带粗大，髋臼内有纤维组织填充，阻碍手法复位者。 　　[术前准备] 　　患肢皮肤牵引2～4周，重量3～5g，X线片证实股骨头接近髋臼平面。 　　[麻醉] 　　全麻。 　　[体位] 　　仰卧位，患肢臀部垫高。 　　[手术步骤] 采用髋关节前侧切口（Smith-Petersen切口）自髂嵴中点向前下方至髂前上棘，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下延伸，稍弯向后到大腿中上1/3为止（图1）。 图1 　2.切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露股外侧皮神经、阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌（图2）。 3.将股外侧皮神经牵向外侧，由髂前上棘开始，分离阔筋膜张肌和缝匠肌，显露股直肌和髂腰肌（图3）。 　4.切断臀中肌及阔筋膜张肌在髂嵴上的起点，用骨膜剥离器由髂骨外侧面骨膜下剥离臀中、小肌，向下牵开臀肌瓣，并切断股直肌向下翻转。结扎、切断旋股外侧动脉、静脉，显露关节囊（图4）。 　 5.将髂腰肌腱和关节囊分离开，“Z”形延长切断肌腱，必要时切断内收肌，松解关节囊周围挛缩的组织。沿股骨头或与髋臼缘横行切开关节囊（图5）。 6.充分剥离关节囊与股骨头之粘连，切除多余的关节囊，并切除部分增生的髋臼缘，剪除股骨头韧带，清除髋臼内纤维组织（图6）。 7.冲洗关节腔，助手固定骨盆，术者将股骨外展，内旋位牵引，使股骨头复位。在患肢外展内旋位重叠缝合关节囊（图7）。 8.冲洗创面，彻底止血，髋腰肌延长缝合，股直肌，臀中、小肌及阔筋膜张肌原位缝合。测试关节活动范围，如无脱位现象，逐层缝合切口，双侧髋人字石膏固定（图8）。 　　[术后处理] 　　髋人字石膏固定9个月，每2～3个月更换1次，每次更换石膏逐渐减少外展内旋角度，直至正常。固定期间练习股四头肌收缩活动，每3个月拍片1次，证实髋臼发育较好，拆除固定，加强功能锻炼，逐渐练习负重。 如股骨颈前倾角过大，术后3～6个月行转子下截骨矫正，恢复下肢正常轴线。 （ 二）先天性髋关节脱位切开复位髋臼加盖术 　　[适应证] 　　在14岁以下先天性髋关节脱位，并发髋臼发育不良，经手法复位仍有脱位者。 　　[术前准备、麻醉、体位] 　　同“先天性髋关节脱位切开复位关节囊成形术”。 　　[手术步骤] 　　1.切口与显露同“先天性髋关节脱位切开复位关节囊成形术”。 2.显露髋关节后，检查股骨头脱位情况及引起复位困难的原因。必要时切断挛缩的内收肌腱和股直肌腱。松解关节周围纤维组织（图9）。 图9 　　3.沿股骨头或髋臼边缘平行切开关节囊，清除髋臼内纤维脂肪组织。助手固定骨盆，术者将股骨外展内旋位向下牵引，使股骨头复位（图10）。 图10 4.根据髋臼的深浅和倾斜度，在髋臼上缘2cm的髂骨外侧壁上，采取不同角度用宽截骨刀将髋臼上缘、后上缘凿成一带蒂的骨瓣，其深度近似髋臼，用截骨刀从上向下和从后向前翻折骨瓣，盖于股骨头上方，加深髋臼的深度（图11）。 图11 5.然后从髂嵴处取下多个楔形骨块，紧密填于骨瓣与髂骨之间的间隙内，使加深的髂臼得到充分固定（图12）。 图12 6.冲洗切口，重叠缝合关节囊，将切断的肌腱原位缝合（图13），逐层缝合切口。双侧髋人字石膏固定（见图8）。 图13 　　（三）Chiari骨盆内移截骨术 　　[适应证] 　　6岁以上先天性髋关节脱位，其他手术失败者，可考虑此手术。 　　[术前准备] 　　线锯、四孔接骨板、螺丝钉等。 　　[麻醉、体位] 　　同“先天性髋关节脱位切开复位术”。 　　[手术步骤] 　　1.采用髋关节前侧切口，长16～18cm（见图1）。 2.切开皮肤、皮下组织，由缝匠肌与阔筋膜张肌之间分离。将缝匠肌于附着处切断并用骨膜剥离器由髂骨外侧面骨膜下剥离臀肌至髂骨后方。在股直肌上方局限地剥离髂骨内侧面骨膜，直至坐骨大切迹（图14）。 图14 　　3.在股直肌斜头下与关节囊外进行分离，然后切断反折头，充分显露关节囊在髋臼外上方的附着处。沿关节囊附着线，前自髂前下棘，后至坐骨大切迹，作截骨术，截骨方向由外向内呈20°倾斜，为了准确定位，手术应在X线透视下定位。截骨尽可能靠近髋臼水平，但不要进入髋臼，使截骨平面呈弧形，近似髋臼上缘（图15）。 图15 4.骨盆截骨后，患肢外展并向内上方推移，使截骨线下段髋臼向内移位，以股骨头外侧面恰好与近段截骨端的外侧缘平齐为准。位置满意后，用接骨板固定（图16）。冲洗创面，切断的肌原位缝合。逐层缝合切口，患肢轻度外展，双侧髋人字石膏固定。 图16 　　[术后处理] 　　髋人字石膏固定4周，拆除石膏后逐渐活动髋关节，骨折愈合后