护理（肺气肿） 2.doc

护理查房——肺气肿 护理评估 基本资料 医院 华东医院 科别 呼吸内科 病室 新12楼 姓名 葛维宝 性别 男 年龄 58岁 住院号253485 床号 71208 民族 汉 婚姻史 已婚 文化程度 大专 职业 职工 宗教信仰 无 家庭地址 江苏省江都市 联系人 马高荣 联系电话入院诊断 左肺社区获得性肺炎 过敏史 青霉素过敏 入院日期 2012-08-12 09:00 入院方式 门诊步行 一般资料 生命体征：T37℃ P86次/分 R20次/分 BP13070mmHg 身高178cm 体重75kg 神智：■清楚 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 体型：■一般 □肥胖 □消瘦 □恶病质 皮肤：■正常 □异常 压疮：□有 ■无 语言：■正常 □语言障碍 □不能评论 心理状态：■开朗 □欣快 □恐惧 □焦虑 □痛苦 □压抑 □紧张 吸烟：■不吸 □吸烟 □戒烟 呼吸状态：■平稳 □不规则 □气促 □困难 □端坐呼吸 呼吸道症状：■无咳嗽 □咳痰 □咯血 口腔黏膜：■正常 □破损 □溃疡 □发疹 排尿形态：■正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □少尿 □夜尿增多 □尿液潴留 □失禁 □留置导尿 排便形态：■正常 □便秘 □失禁 □腹泻 □造口 睡眠形态：■正常 □失眠 □辅助睡眠 饮食形态：■普食 □半流质 □流质 □禁食 □特殊饮食 对疾病的认识：■认识 □不理解 □隐瞒 安全评估及应对措施 活动障碍：■无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 自理能力：■自理 □协助 □完全依赖 认知感觉（视觉）：■正常 □近视 □远视 □弱视 （听觉）：■正常 □弱视 □失聪 舒适程度：■无不适 □稍不适□疼痛 思维：■正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 顺应性：■配合 □一般 □差 □不听从 过去一年曾经跌倒：■无 □1次 □2次 □3次 防范意外伤：■宣教 □环境（床位 地面 照明） □陪护 □床栏 □约束带 □警示牌 简要病史 主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天 现病史： 患者20余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管哮喘”，发作时氨茶碱治疗科好转。后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。曾与2013-6-26日因“反复咳嗽加重伴发热三天”入院，给予止咳、消炎、化痰治疗后于07-06日出院。此次入院前两周出现咳嗽、咳痰加重，入院前一天出现发热、体温38.3摄氏度，无明显气促、胸闷、心悸、呼吸困难等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞,CRP上升，为进一步诊治收治入院。 患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降， 既往史： 传染病史：否认结核、肝炎病史 过敏史：对青霉素过敏 输血史：否认输血史 手术外伤史：患者2010年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。 预防接种史：不详 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。2013年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 循环系统：有高血压病史十余年，最高150/110mmHg，服用非洛地平治疗 消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史 血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等 内分泌系统：否认糖尿病史 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等 神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史 运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史 个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触史。吸烟三四十年，每天20支，未戒烟。否认饮酒史。否认夜游史。 生育史：已婚已育，家人体健 体格检查：T:37.℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:130/70mmHg 患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作，对答切题。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻中隔居中，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大和结节。胸部无局限性隆起或凹陷，双侧呼吸运动度正常，双侧肋间隙无增宽。叩诊心界无明显增宽。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部未见蠕动波和肠型；肝、脾下未触及，无压痛、腹部未及明显包块，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。脊柱无偏曲，四肢运动自如。生理反射正常，病理反射未及。 本科检查： 治疗： 入院后给予兰苏、普米克令舒、可必特祛痰；舒肟欣抗感染；顺尔宁，克之、舒利迭平喘；天晴速乐扩支气管；喜炎平消炎；乳果糖通便；波依定降血压。 护理措施： 术前护理 起始时间 护理诊断 护理目标 护理措施 终止时间 效果评价 2012-08-12