术后放射治疗肺癌.doc

非小细胞肺癌的术后放疗 非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分，但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌，其5年生存率也只有40%左右，故综合治疗一直是一个重要的研究领域。而术后放疗作为主要的综合治疗手段之一已在临床应用很长时间。但其效用在英国医学研究会1998年的荟萃分析发表以后受到很大的怀疑，一方面是临床证据的缺乏，而另一方面却是临床上经验性的广泛使用。本文综合目前的临床证据及最新进展，对此进行探讨。 1 既往随机临床研究 肺癌研究组（The Lung Cancer Study Group, LCSG）1986年于新英格兰医学报道了一个三期临床试验，探测术后放疗在根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺鳞癌中的应用价值。共210例合格患者随机分为单独手术组和术后放疗组，术后放疗总量50Gy,每次分割2Gy。结果显示两组间总生存率相似，术后放疗不能提高生存率；术后放疗组共38人出现局部复发或全身转移，单独手术组为51人，无统计学差异（P＝0.188）；但如将局部复发定义为首次复发位于同侧肺或纵隔，结果放疗组只有1人，而单独手术组为21人（P＜0.001）；进一步的亚组分析显示对于N2患者术后放疗明显降低了复发率（包括局部复发和远处转移，P＜0.05）。 英国医学研究会（MRC）也随机分组了根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者308例，一组为单独手术组，一组为术后放疗组，放疗剂量40Gy。该研究组要求临床医师在记录局部复发时将患者分为明确局部复发、疑似局部复发及无局部复发三种。结果显示两组之间的总生存率及局部复发率均无显著差别，但对于明确局部复发患者的复发时间分析放疗组要明显长于单独手术组（p=0.04）,在亚组分析中发现在N2患者中生存率有提高的趋势，但没有统计学差异（3年生存率21%:36%,p＝0.18）。 中国医学科学院肿瘤医院汪楣教授和冯勤付教授先后报道了一组366例N1和N2患者，随机分组为观察组和术后放疗组，共69例因为各种原因出组，观察组和术后放疗组的胸部复发率分别为33.2%和12.7%(P＜0.01)，观察组的3年、5年生存率分别为50.2%、40.5%，术后放疗组分别为51.9%、43.4%（P＝0.56）,对于T3–4N1M0的患者生存率有提高的趋势（p = 0.092）。 然而也有一些临床试验却没能得出近似的结果，如Dautzenberg等进行了一个临床研究，共入组728例根治性切除后NSCLC患者，其中Ⅰ期220例，Ⅱ期180例，Ⅲ期327例，随机分组为术后放疗组或单独手术组，术后放疗采用钴机或直线加速器，总剂量60Gy，10MV以上的射线采用每周4次，每次2.5Gy的照射方案，10MV以下的射线采用每周5次，每次2Gy的照射方案。结果显示两组的2，5年生存率分别为62%,43%(单独手术组)、55%,30%(术后放疗组)，P＝0.002，单独手术组的生存明显高于术后放疗组；单独手术组的101例局部复发，术后放疗组84例局部复发，无明显统计学差别（P＝0.28）；进一步的分析显示两组间肿瘤相关死亡率是近似的，单独手术组是194例，术后放疗组是190例，总生存率上的显著差别主要来源于夹杂症死亡（Intercurrent deaths），全组共95例死于夹杂症，其中24例在单独手术组，72例在术后放疗组（P=0.0001），5例治疗相关死亡全部发生在术后放疗组（1例猝死，1例喀血，2例放射性肺炎，1例放射性脊髓炎引起截瘫），其他的主要是心肺方面的并发症。 基于这些争议，MRC在1998年完成了一个荟萃分析，共总结了9个三期临床试验中的2128例患者，单独手术组1072例患者中661例死亡，而术后放疗组1056例患者中707例死亡，术后放疗组相对于单独手术组死亡风险增加21%（HR:1.21, 95%CI:1.08-1.34,P=0.001）,2年生存率降低7%(55%:48%)。进一步的亚组分析显示对于Ⅰ期患者术后放疗对生存有明显的负作用，对于Ⅲ期患者有降低局部复发率的趋势但尚不能确定其有益还是有害。 随后意大利trodella等于2002年发表了三期临床试验，该作者对104例病理证实的Ⅰ期NSCLC患者进行了术后放疗，该试验设计的比较精巧，手术均由同一手术组完成，照射范围只包括残端和同侧肺门，平均照射野面积只有50cm2，均采用6-10Mv的直线加速器四野照射，结果显示术后放疗组的局部复发率、5年无病生存率及总生存率发别为2.2%,71%及67%，而单独手术组分别为23%、60%及58%，p值分别为0.0019，0.039，0.048。2005年MRC将这个临床试验收入荟萃分析重新分析后提出：术后放疗的死亡风险相对单独手术组上升18%，这个试验的发表并没有改变98年荟萃分析的结论。 关于这个荟萃分析有许多的争议，例如：9