神经病例分析训练.doc

病案1 [现病史]患者刘XX，男，40岁，半月前患感冒、头疼，按感冒处理，症状缓解。一周前出现视物模糊、复视伴双下肢无力、活动不便。左上肢持物乏力，未加注意，近两天出现双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。无发热、意识障碍、抽搐等。[查体] 颅神经：双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧额纹消失，眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。其他脑神经未查出异常。左上肢肌力4级，右上肢肌力5-级。双下肢肌力0级，四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。腓肠肌握痛（+ ）。腱反射减弱。未引出病理反射。[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。 请对此病例进行诊断，诊断要点，鉴别诊断，鉴别诊断要点，需要完善的检查，治疗原则诊断：吉兰—巴雷综合症（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病） 要点：1.亚急性起病，起病前半月有上感史 2.四肢对称性弛缓性瘫痪 （上肢轻，下肢重） 3.有末梢性感觉障碍， 4.合并颅神经受损（面神经和外展神经） 5.脑脊液示蛋白--细胞分离 （细胞数正常，蛋白升高） 鉴别诊断及要点： 脊髓灰质炎，瘫痪多局限在一侧，无感觉障碍 急性横贯性脊髓炎 迅速出现损伤平面以下的运动、感觉障碍，锥体束征阳性，MRI可鉴别 低钾性周围性瘫痪 无感觉障碍 呼吸肌 脑神经一般不受累 血清钾低 有反复发作史 重症肌无力 肌无力波动性，晨轻暮重，或活动后加重，休息后减轻，低频神经重复点刺激及新斯的明实验可鉴别 需完善的检查：肌电图 治疗原则： 病因治疗 免疫球蛋白、血浆置换疗法 对症治疗：辅助呼吸、防治各种并发症、康复 病案2 [现病史] 患者王XX，男，72岁。右侧肢体乏力，伴言语不能1天。患者于1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。随后家人将其送到卫生院就诊，给予“血塞通”静滴，因症状缓解不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。[既往史] 有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。[查体] BP140/90mmhg，神清，吐词不清，可配合检查，记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判定能力欠佳。眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1﹕2；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼球各方向运动自如，无眼震，角膜反射正常。右侧面部痛觉减退，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；双耳听力未查；发音正常，咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力2级，肌张力正常，无不自主运动，左侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验（-），右侧不能查；右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧Babinski和Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。[辅助检查] 头部CT：左侧基底节区可见片状低密度影，边缘欠清楚，大小为1.2cm×2.4cm，； TCD：脑动脉轻度硬化。请对此患者归纳一下病史特点，诊断（定位、定性），诊断要点，鉴别诊断。 病史特点：患 者男，72岁 1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。“血塞通”治疗效果不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。诊断：缺血性脑血管疾病，脑血栓形成均可。 定位：左侧大脑中动脉深穿支 ；定性：缺血性 诊断要点： 1、老年男性患者 2、安静状态下急性发病，症状数日达高峰； 3、右侧肢体偏瘫，不全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧病理征阳性。无明显的颅高压症状 4、CT: 左侧基底节区可见片状低密度影 鉴别诊断： 1、脑出血：活动状态下起病，常伴有头痛、呕吐等颅高压症状，头部CT高密度灶改变，患者不支持，可排除 2、颅内占位性病变：脑瘤，病程长，进行性颅内压增高；CT、MR可鉴别。 3、脑栓塞：活动状态下起病，数秒钟症状达到高峰，多有心脏病史或心律失常史 这道题不太严谨，应该是张口示齿口角向左侧偏斜。感谢黄文英同学的疑问 病案3 [现病史] 男性，62岁，大学毕业，医生。记忆力下降5年，经常“丢三拉四”，说过的话就忘，放的东西找不到，前2年还能记住自己的生日和参加工作的时间、结婚的