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老年人咯血的诊断 作者：刘长庭,刘庆辉 作者单位：100853北京市，中国人民解放军总医院南楼呼吸内科 【关键词】 咯血的诊断 喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者称为咯血。不同疾病、不同个体咯血的程度不同，轻的可为痰中带血，严重者可发生致命性大咯血。对于年老体弱或久病无力者，多因其咳嗽无力，基础肺功能差，即使只咯少量血痰，也可因窒息致死[1]。要对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素做出正确的评价和诊断，需要详细询问病史、进行全面的体格检查，并结合必要的实验室检查及一些特殊检查[24]。 1 详细采集病史 按照引起咯血的各种可能原因，详细、系统地采集病史。 1.1 咯血的一般情况 患者的年龄，咯血发生的急缓，咯血量、性状，夹杂物，发生和持续时间，有无咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等，对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。如多年反复咯血病史常提示良性病变，如慢性支气管炎、支气管腺瘤、支气管扩张等;而肺癌引起的咯血常持续时间不长，大多有长期吸烟史，以痰中带血多见;急性肺水肿多见为粉红色泡沫痰;与月经相关的反复咯血常提示子宫内膜异位症[5]。详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如患者有生食河蟹、蝲蛄史，应考虑肺吸虫病之可能;疫区或疫源接触史有助于某些传染病(如流行性出血热，钩端螺旋体病)的诊断;幼年患有麻疹或百日咳病史伴常年慢性咳嗽、咳痰应考虑支气管扩张的诊断。 1.2 咯血的伴随症状 咯血伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管肺癌。咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管肺癌。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿。咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎;咯血伴皮肤黏膜出血可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病;咯血伴黄疸可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等;并发端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难应考虑急性左心功能不全的可能;长期卧床、有骨折、外伤史，咯血伴有胸痛需要注意肺栓塞。 2 体格检查 注意观察咯血的量、性质和颜色。监测生命体征及神志改变，注意皮肤颜色，有无贫血、出血点、皮下结节和杵状指(趾);肺内呼吸音变化，有无啰音、心脏杂音，肝脾大小，有无下肢水肿等。严格的体格检查也能支持一些特异性的诊断，如皮肤或黏膜发现毛细血管扩张，提示遗传性出血性毛细血管扩张症[6];发现瘀斑或紫癜则提示血液学异常;单侧的喘鸣或湿性啰音提示支气管腔内病变，如支气管腺瘤或支气管肺癌;二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;杵状指(趾)多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓肿;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌的诊断。 3 实验室检查 对于咯血的诊断除了采集病史和体格检查外，尚需进行相关的实验室检查。 3.1 三大常规 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积及其动态变化，白细胞计数及分类，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便有无潜血等。血白细胞总数或中性分类的增高并伴有核左移，常提示有炎症，血色素的减低可能由慢性失血所致;血小板减少可提示血液系统疾病。 3.2 出凝血功能 进行出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等检查，对于发现血液系统疾病有帮助，血D二聚体增高应注意排除肺栓塞。 3.3 痰液检查 痰涂片找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等，痰细菌培养，有助于寻找病原菌及细胞学检查。 4 特殊检查 在详细询问病史和体检后，应当进行胸片检查，如果仍未能明确诊断，可采取进一步的检查包括胸部CT、纤维支气管镜等[3, 7]。 4.1 X线检查 胸部X线检查是初步鉴别咯血病因最重要的检查之一，每位咯血患者均应进行胸部X线检查，包括后前位和侧位胸片。肺部感染、肿瘤、间质性病变或心血管系统疾病均可在胸片上有所反映：柱状支气管扩张典型的X线征象是轨道征，囊状支气管扩张特征性改变为卷发样阴影;致密的阴影中有空腔、气液平面，常提示肺脓肿;肺内团块状阴影，边缘有毛刺，应考虑肺癌;肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影。胸片检查需结合病史、查体及其他检查进行综合分析，才能判断咯血的原因。 4.2 胸部CT检查 胸部CT检查可以发现胸片难以发现的脊柱旁、心缘旁、心影后、肋膈角处的病灶以及较小的病灶。约1/3咯血患者胸片无异常表现，可行胸部CT检查，对于大咯血患者CT检查是必要且不可替代的辅助检查方法。高分辨CT(HRCT)可提高气管、支气管、肺部疾病诊断的阳性率，能够发现普通CT检查难以发现的一些细微结构，例如边缘型肺癌的小泡征、肺内病灶的小空洞、肺结核周围的小卫星病灶，尤其是对于较轻的支气管扩张诊断率明显提高，在临床上已经可以取代支气管造影检查。诊断肺动脉原因所致的咯血对于在呼吸重症监护病房工作的医生是一种挑战，而