中国心力衰竭诊断和治疗指南2014框架和更新要点.ppt

* 慢性心衰治疗的步骤 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 金三角慨念： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 * CIBIS III Trial Monotherapy with beta-blocker bisoprolol (first 6 months) 10mg O.D. n=505 Primary Endpoint: Time-to-the-first-event of combined all-cause mortality and all-cause hospitalization throughout study. Secondary Endpoint: Combined primary endpoint at end of monotherapy phase; individual components of primary endpoint at study end and at end of monotherapy phase. Monotherapy with ACE-inhibitor enalapril (first 6 months) 10mg B.I.D. n=505 1010 patients 65 years with mild to moderate CHF (NYHA class II or III) and LVEF 35% in 3 months prior to randomization, clinically stable CHF for 7 days Randomized 32% female, mean age 72 years, mean follow-up 1.22 years 13% received aldosterone-receptor blocker and 84% diuretic Combination beta-blocker and ACE-inhibitor therapy (6~24 months) * Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III) Trial CIBIS III Trial * 在死亡率/住院率联合终点方面先使用比索洛尔 不劣于先使用依那普利 Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435 CIBIS III 意向治疗 (ITT) 人群 无终点事件（%） 时间(月) 50 60 70 80 90 100 0 6 12 18 HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) 非劣效检验： P=0.019 6% 危险性下降 先使用比索洛尔 先使用依那普利 比索洛尔显著降低轻中度CHF 患者猝死率 时间(月) 先用依那普利 先用康忻TM 猝死发生率(%) P=0.049 46% 在心力衰竭早期， 与先用依那普利相比， 先使用比索洛尔治疗，显著降低猝死发生率 Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435. ①单药治疗6个月,一级终点二组无差异; ②治疗1年后死亡率统计:不论6个月或1年均显示比索洛尔组有提高生存率的趋势。 研究结论 ①二组治疗效益、安全性无显著差异; ②比索洛尔组在用药初期有心力衰竭住院率增加趋势; ③比索洛尔组显示有提高生存率趋势。 CIBIS III 试验结果 * CIBIS III 结果向既往指南中治疗心衰应先用ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出了挑战。CIBIS III 证实，β受体阻滞剂可以首先使用，其安全性和先用ACEI一样好。 推荐采用金三角慨念 主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计肌酐清除率≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均应加用，且不需要等待ACEI和β阻滞剂达到目标剂量。 治疗早期合用这3种药物局面，形成了一个“金三角”。 有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证