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乡（镇） 社区 组 保障性住房申请表 申 请 人： 家庭性质： 申请类别： 联系电话：  一、申请人家庭及住房情况 申请人姓名 性别 家庭成员人数 享受低保人数 享受低保起始时间 低保证编号 低收入家庭人数 家庭人均月收入 主要收入来源 现居住地址 乡（镇） 居委会 组 户籍所在地 乡（镇） 居委会 组 户主类型 □①三无人员 □②在职 □③下岗 □④失业 □⑤退休 □⑥其他 居住座落 居住情况 1已购公房 □ 2私房 □ 3承租单位自管公房 □ 4承租政府部门直管公房 5借住住房 □ 6自行搭建的临时房屋 □ 7承租私房 □ 8其他 房屋类型 □ 1楼房 □ 2平房 是否成套 □1成套 □2不成套 房屋户型 □ 1单间 □ 2一室一厅 □ 3二室一厅 □ 4二室二厅 □ 5三室一厅 □ 6三室两厅 □ 7其他 房屋面积 （㎡） 建筑面积 使用面积 居住面积 人均建筑 面 积 人均使用 面 积 人均居住 面 积 房屋设施 独立使用厨房 □ 1有 □ 2无 独立使用厕所 □1有 □2无 独立使用洗澡设施 □1有 □2无 独立使用自来水设施 □1有 □2无 排水设施 □1有 □2无 □1钢混 □2砖混 □3砖木 □4简易 □5其他 家 庭 成 员 情 况 关系 姓名 年龄 单位 身份证号 户籍地址 申请人 是否特殊困难家庭 □1孤寡老人 □ 2残疾人 □ 3重大疾病病人 申请住房保障方式 □ 实物配租 □ 租金补贴 申请实物配租地点 二、申请人承诺 申请人签字： 年 月 日 三、下列单位意见 单位或社 区 居 委 会 意 见 申请人所填 “申请人家庭及住房情况”真实无误。该家庭人口 人。属 （无房户或缺房户）。 负责人： 电话： 经办人： （公章） 年 月 日 乡 镇政府意 见 审批意见： 分管乡镇长： 经 办 人： （公章） 年 月 日 县民政局意见 审批意见： 申请人所填“低保人数、低收入家庭人数、低保证编号或者享受低保起始时间”等情况真实无误。 （属或者不属） （城镇低保家庭或城镇低收入家庭）。该家庭享受保障人口为 人。 分管局长： 经 办 人： （公章） 年 月 日 县 房 管 局 审 核 意 见 审批意见： 申请人 （符合或者不符合）保障性住房条件。 同意在 镇享受 （保障性住房实物配租一套或者租金补贴）。 分管局长： 经 办 人： （公章） 年 月 日 四、申请人提供下列证件 序号 证 件 名 称 页数 1 申请人及家庭成员身份证（复印件） 2 户口薄（复印件） 3 正在享受城市居民最低生活保障资金领取证（或审批表）或低收入证明（复印件） 4 特殊困难家庭证明（复印件） 5 承租他人房屋租赁合同 6 自有房屋产权证 7 其它证明材料（如：拆造补偿安置协议，三无人员证明，重大疾病诊断证明等） 注：1、以上复印件纸张规格均为A4复印纸，字迹清楚，严禁涂改。 2、提交申请表时，需带证件原件进行审核。