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各临床医生、护士：您们好！ 经ELISA法初筛和复核检测， 科 床 （住院号 ） 患者 HIV抗体待复检。 根据《全国艾滋病检测规范》要求，该患者血清需送省（市）疾控中心 HIV抗体确认实验室进行确认实验，请临床配合做好以下工作： （1）打印《HIV抗体确证患者信息登记表》（附表1），并按登记表填写患者信息； （2）打印二份《江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表》（附表2），交患者本人签名； （3）嘱患者复印：身份证、居住证/学生证复印件（非江西省户籍，江西省户籍人员只需身份证），各复印2份； （4）采集患者EDTA抗凝全血（血常规管）4管，每管2-3ml，标记好患者姓名、科室、床号、采血时间； （5）将上述填写完整的材料及相关复印件连同血标本一并送至检验科免疫检验组（医技大楼五楼），标本抽取后请在1小时内送达检验科。 注意事项： （1）若未能提供填写完整的《江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表》（如患者未签名），或未能提供患者的身份证和居住证/学生证复印件（非江西省户籍），则不能享受相关检测服务，请临床医护人员告知患者。 （2）按省（市）疾控中心相关检测工作制度，疾控中心周五及节假日均不收样，因此请各位注意：周四下午至周日请不要采集患者标本，若遇此时间段接到检验科的HIV确证检测通知，请顺延至下周周一采集标本后送检验科。 （3）根据疾控中心的相关规定，HIV抗体确证和CD4+T淋巴细胞检测报告的报告周期为：收样后7个工作日内；艾滋病病毒载量检测报告在收样后30个工作日内发出。请各位知悉并帮助做好患者的告知和解释工作。 谢谢！ 检验科HIV抗体初筛实验室（联系电话 2015-6-12 附表1（要求：一份） HIV抗体确认患者信息登记表 科室 床号 住院号 姓名 性别 出生年月 国籍 民族 婚姻状况 目前是否接受抗病毒治疗 □ 是 □ 否 是否为既往感染 □ 是 □ 否 职业 文化程度 现住址 户籍所在地 身份证号码 联系电话 患者联系人 患者联系人电话 患者联系地址 医护执行人员签名 附表2（要求：二份） 江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表 申请人姓名 身份证号码 联系电话 常住地址 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 路 号 依据《江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作方案》，本人申请享受艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务，检测机构：_______ ____________，包括以下三个免费检测项目： ( 1、HIV抗体确证检测（330元/次，已确证阳性者不再检测）； ( 2、CD4+T淋巴细胞计数检测（120元/次）； ( 3、艾滋病病毒载量检测（450元/次，CD4+T淋巴细胞计数超过500个/μl的患者不需要检测）。 本人承诺提供的信息真实可靠，否则承担相关责任。 年 月 日 经办单位意见（盖章）： 经办人签名： 经办人联系电话： 年 月 日 申请表附件：1、身份证复印件；2、居住证/学生证复印件（非江西省户籍）；3、艾滋病抗体筛查复检阳性报告单或确证阳性报告单复印件。 备注：1、该申请表一式份各留存一份每人每年申请一次