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第十四章?感染性疾病 第一节?结核病 结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，简称结核杆菌）引起的慢性感染性疾病。全身各个器官都可累及，但以肺结核为最常见。由于许多国家的结核病的发病率有所回升，目前全球有1/3的人感染结核杆菌，每年死于结核患者达800万~ 1000万。我国为结核病高发国家，结核病的防治工作仍很艰巨，任重而道远。 一、?流?行?病?学 （一）?传染源 开放性肺结核患者是主要传染源，经正规化疗2~4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。 （二）?传播途径 1.?呼吸道传染?是主要的传染途径，健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。 2.?消化道传染?多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。 3.?其他传染?经皮肤传染或胎盘感染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。 （三）?易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。 二、?病因和发病机制 结核病的病原菌由Koch在1882年从患者的痰中发现，形如杆状，故称结核杆菌。属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色成红色。结核杆菌用苯胺类染色后，不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌。结核杆菌生长缓慢，在闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，但同时不易为抗结核药所杀灭而成为日后复发之根源。小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。 1.?细胞免疫反应?入侵的结核杆菌被巨噬细胞吞噬后，巨噬细胞将其特异性抗原提呈给Ｔ淋巴细胞，致使Ｔ淋巴细胞活化、分泌细胞因子。细胞因子可进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化，以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。上述细胞免疫反应可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌可经淋巴管扩散到淋巴结。 2.?变态反应?机体初次与结核杆菌接触后，体内淋巴细胞（T淋巴细胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴细胞，于2~10周后，当机体再次接触结核杆菌或其代谢产物后，则致敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴细胞因子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般皮内结素注射48~72小时出现变态反应，即迟发型过敏反应。局部炎症反应为致敏淋巴细胞和巨噬细胞浸润，此外偶可见病灶反应，即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高、全身不适及荨麻疹等。 三、?诊??断 早期正确诊断，包括发现病灶，决定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动。 （一）?病史 1.?结核中毒症状?表现为发热，多为午后低热或不规则热，盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等全身中毒症状。 2.?结核过敏反应?表现为反复的疱疹性结膜炎，结节性红斑，瘰疬样面容，结核性风湿热等。 3.?结核病接触史?应注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义。 4.?卡介苗接种史?应检查双上臂有无卡介苗接种后瘢痕。 5.?急性传染病史?如麻疹、百日咳等可使机体免疫力降低。 （二）?结核菌素试验 结核杆菌感染后4~8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态，此时如作结核菌素试验，局部可发生反应。表示受试者已受结核菌感染。现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型过敏反应。其发生机制是小儿初染结核杆菌后，Ｔ淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿为阳性反应。 1.?试验方法?皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（protein purified derivative，PPD）。 2.?判定标准?由于结核菌素试验属于迟发型变态反应，于注射后48~72小时后以皮试硬结的大小判定反应程度。 阴性：硬肿直径5mm。 阳性（+）：硬肿直径≥5mm。 中度阳性（++）：硬肿直径10~19mm。 强阳性（+++）：硬肿直径≥20mm。 极强阳性（++++）：局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等。 3.?临床意义 （1）?阳性反应：结核病现症患者，特别是未接种卡介苗的儿童，但不能作为确诊依据。年长儿无明显临床症状，仅呈阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性愈大。