人民肺念珠菌病(病例讨论).ppt

 肺念珠菌病 （病例讨论） 深圳市人民医院 呼吸科 高伟良 病史介绍（1） 患者 黄**，男，63岁，闲居 入院时间：2011-1-9 0:35 主诉：咳嗽、咳痰2周，气促3天 现病史 患者2周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，症状稍有改善 但3天前开始出现气促，活动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重 病史介绍（2） 后到我院急诊就诊，测BP 81/52mmHg，血气分析：PH 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*10~9/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸部CT示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段及左下肺明显并见支气管气像 2011-1-08 胸部CT平扫（入院前，急诊） 病史介绍（3） 病史介绍（4） 因病情重，收入我科RICU进一步诊治 既往史 有“贫血”10余年（具体不详） 2003年诊断“鼻咽癌”，曾行放疗，近期未复查 入院体格检查 T 36.6℃，BP 158/103mmHg（升压药使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率158次/分，心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 病史介绍（5） 入院诊断： 重症肺炎 急性Ⅰ型呼吸衰竭 休克 黄疸查因 中度贫血 鼻咽癌放疗术后 诊疗经过（1） 问 题 感染的病原体是什么 如何处理 诊疗经过（2） 感染的 病原体 考虑为 细菌 诊疗经过（3） 诊疗经过（4） 病情的发展 体温 诊疗经过（5） 病情的发展 (10/1)血气分析 PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%) (11/1)血常规：WBC 15.20X10^9/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（输血后），PLT 202X10^9/L (11/1)肺炎支原体抗体1:160 诊疗经过（6） 病情的发展 床边胸片（2011-1-11） 左肺野透亮度减低，两肺纹理 模糊，可见斑片影，以左肺为著 诊疗经过（7） 病情的发展 (11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 继续应用“泰能”和“万古霉素” 继续无创通气 治疗效果不佳，监测SPO2进行性下降，出现神志模糊，(12/1)予气管插管、机械通气 诊疗经过（8） 问题 病情加重的原因 病情重，正常发展？ 细菌耐药？ 合并真菌、结核菌、病毒等其它病原体感染？ 诊疗经过（9） 细菌耐药？ 已经应用覆盖G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素 病毒感染？ WBC和N%高，影像学表现不支持，巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体 、单纯疱疹病毒(Ⅰ+Ⅱ)IgM抗体均（-） 肺结核？ 依据不足，但也不能完全排除 真菌感染？ 可能性大 诊疗经过（10） 肺真 菌病？ 依据？ 诊疗经过（11） 肺真菌病？依据？ 微生物学检查 标本种类：痰液涂片（气管插管后吸痰管取痰标本） 采样时间：2011-1-12，8:52 报告时间：2011-1-13，11:40 诊疗经过（12） 微生物学检查 标本种类：床边纤支镜取痰涂片 （气管插管后纤支镜取痰标本） 采样时间：2011-1-12 11:15 报告时间：2011-1-13 11:41 诊疗经过（13） 考虑存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd 前抗生素继续应用 继续机械通气 诊疗经过（15） 诊疗经过（16） 诊疗经过（17） 诊断肺念珠菌病（临床诊断） 诊疗经过（18） 根据培养和药敏结果，继续“氟康唑”抗真菌治疗 继续联用“泰能”、“万古霉素”和“阿奇霉素” 继续机械通气 输红悬液、营养支持（肠内+肠外） 诊疗经过（19） 治疗的效果 体温的变化 诊疗经过（20） 治疗的效果 影像学变化 诊疗经过（21） 治疗的效果 影像学变化 诊疗经过（22） 治疗的效果 影像学变化 2011-1-21复查胸部 CT，对比2011-1-8旧片，病灶较前明显吸收 诊疗经过（23） 诊疗经过（24） 治疗的效果 血像的变化 (14/1)WBC 14.4X10^9/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X10^9/L (24/1) WBC 12.1X10^9/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PL