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吉林市教师资格认定体检专用表 姓名 性 别 出生 年月 民 族 文化 程度 职业 小二寸免冠正面彩色照片 单 位 现在 住所 既往病史 以上所列各项由申请人本人填写 外 科 身 高 厘米 体重 公斤 胸 围 厘米 淋 巴 皮 肤 脊 柱 四 肢 甲状腺 泌尿生殖器 其 他 医生 意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字： 内 科 血 压 毫米汞柱 脉搏 每分钟 心脏血 管系统 肺呼 吸道 精神 神经 腹 腔 脏 器 其 他 医生 意见 签字： 胸部透视 医生签字： 心电图 医生签字： B超 医生签字： 五 官 科 化验 检查 眼 视 力 右 矫正视力 右 眼疾 右 色觉 左 左 左 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻疾 咽 喉 口吃 其他 医 生 意 见 签字： 肝功 医生签字： 血常规 医生签字： 尿常规 医生签字： 主检医师结论 签名： 年 月 日 体检医疗单位意见 （盖章） 年 月 日 复审结论 签名： 年 月 日 贴化验单处； 注：1、此表在体检前必须贴有本人照片，并加盖认定机构公章，否则无效。 2、体检单必须贴于“贴化验单处”。