第44回信州上肢の外科研究会.docVIP

第66回 信州上肢外科研究会報告 参加者６３名（会員２３名） 日　時：平成27年3月28日（土）16：00～ 場　所：ホテル　ブエナビスタ　2階「メディアーノ」 16:15～17:15　一般演題 座長　安曇総合病院　整形外科　部長　中村恒一　 1)　岩浅　智哉　　(信州大学　整形外科) 正中神経反回枝に生じた神経鞘腫の１例。 きわめてまれで文献では過去に２例のみ確認されているのみ。本症例では術前母指対立が可能であり、感覚神経伝導速度は正常、運動神経終末潜時は遅延、複合筋活動電位の低下、MRIでは正中神経に連続した手根管遠位の腫瘤が認められた。手術では手根管を開放し正中神経を同定、反回枝からの腫瘍であることを確認し核出を試みた。その結果、神経の連続性は電気的には確認できず、肉眼的にも不明であったため、切除し縫合した。術後２か月の現在母指対立は不能である。 質疑応答など 出席者の中ではこのような症例を経験したかたはいなかった。 中土（丸の内病院）：術後の電気生理学的検索が必要。 松田（長野市民病院）：切除しないでそのまま様子を見てもよかったのではないのか。経験から膨らんでいる側にintactな神経は少ない。核出後は神経に損傷があるので、電気刺激に反応しないことも多い。どこでつながっているかわからないので、切除しない方がよいのでは。回答：その方法もありだが、神経縫合で良い結果が得られると考えた。 山崎（相澤病院）；target organが近いということと、pure motorであるため回復が期待できる。従って、切除縫合でもよいと思う。切断した断面の神経線維を病理で確認しているか？　回答　していない。すべきであった。 百瀬（諏訪日赤病院）：腱移行を行ってもよいかもしれない。回答：回復しなければそのときに計画する。 加藤（信大整形外科）；　神経鞘腫では発生部位が末梢ほど、核出術を行っても、障害が残る印象がある。医源性の正中神経運動枝断裂の縫合を行った１例の経験があるが、術後６か月程度でMMT４に回復した。本症例でも回復が期待出来るのではないか。 ２）日野　雅仁　(信州大学　整形外科) 腱鞘内ステロイド注射後に生じた深指屈筋腱浅指屈筋腱断裂に対して、滑膜内腱移植を行った１例。 腱断裂の原因はおそらくケナコルトだろう。第２足趾の屈筋腱を移植して早期自動運動してROMは良好であったが、感染のため創が閉じなかった。 術後３週で手掌部の創を洗浄した。手掌部での腱縫合部は肉眼的には連続性があった。移植腱は周囲とまったく癒着がなかった。その後創は治癒し自動運動を継続した。術後３か月で中指が曲がらなくなり、断裂が疑われ、手術となった。感染があり、手掌部の縫合部は変性していた。移植腱は今回も周囲との癒着はなかった。環指のFDS腱を移行して現在術後４週程度で、自動屈曲はまずまず。 ケナコルトの副作用で腱断裂がある。 ケナコルト注射前には断裂の可能性をいっておいた方がよい。 ケナコルトの量や、頻度と断裂についてのエビデンスはないが、in vitroでは容量依存性で細胞抑制や腱張力低下がおこる。 保坂（松本市立）：ステロイド腱鞘内注射回数について。1回のステロイド注射の後で断裂したという報告もありますが、近隣の診療所から腱鞘切開を依頼される場合、2回注射して症状が軽快しないか再発した場合に紹介するという方針で初期治療されていることが多いようです。Green’s Operative Hand Surgery 6th ed.では、ステロイドにより創治癒が遅れると考えられることから、ステロイド注射後に手術を行う場合は6週間置いた方が賢明であると述べています（P：2072）。参考にしてよいと思います。今年のJournal of Hand Surgery に狭窄性腱鞘炎にストロイドを使用した長期成績が載っていて、多数回注射していることに驚きました（推奨しませんが参考までにJ Hand Surg Am. Vol.40:121-126、2015）。 ３．松田　智(長野市民病院) 32歳女性、右示指痛　非定型抗酸菌感染症（手指）疑いの患者で、滑膜切除を行った。 68歳男性、透析患者の左肘骨病変 20歳男性、左肘脱臼+血行不全（Dr へり） 17歳男性、左足関節脱臼骨折+血行不全 保坂（松本市立）：先週非常によく似た症例を手術しました。中指の症例で、穿刺液培養は陰性でしたが腫脹が続きPIP関節、DIP関節の拘縮も出現したため慢性化膿性腱鞘炎の診断で、病巣そうはを行いました。滑膜性腱鞘の増殖（特にFDS）と屈筋腱、靭帯性腱鞘の癒着が著明でした。癒着の強いA3を腱鞘滑膜とともに切除し腱剥離を行いました。一般培養、PCR陰性で病理組織は慢性炎症の所見（肉芽腫の所見なし）でした。抗結