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附件1： 海口市五岁以下儿童死亡登记表（户籍） 时间：年 月 日- 年 月 日 编号 住 址 家长 姓名 儿童 姓名 性别 出生日期 死亡日期 死亡年龄 死 亡 诊 断 报告单位 诊断单位 1 2 3 4 5 6 7 8 附件2： 儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡） 省 地（市） 区/县 乡（镇） 编号： 住址： 乡 村 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 孕周 周 出生地点： 省（市）医院 县（区）医院 乡（街道）卫生院 村（诊所）卫生室 途中 家中 死亡日期： 年 月 日 死亡年龄： 天 死亡诊断： 死因分类： 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中 死前治疗：（1）住院 （2）门诊 （3）未治疗 诊断级别： 省（市）医院 县（区）医院 乡（街道）卫生院 村（诊所）卫生室 未就医 未治疗或未就医主要原因：（单选） 经济困难交通不便来不及送医院家长认为病情不严重风俗习惯其他（请注明） 死因诊断依据： 病理尸检临床死后推断 填卡单位 填卡人 日期  死 因 分 类 编 号 01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外 06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明 12 腹泻 24溺水 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号）