根本原因分析在住院老年患者跌倒中的应用张曙-江苏大学附属医院.PDFVIP

中国实用护理杂志 2015年 5月 1日第 31卷第 13期 ChinJPracNurs，May12015．V01．31，N0．13 临床护理 ·内科护理 根本原因分析在住院老年患者跌倒中的应用 张曙 周栋雯 【摘要 】 目的 对住院老年患者的跌倒事件进行根本原因分析，以期为该护理不良事件的防范提 供理论依据。方法 对 62例老年住院患者发生跌倒的护理不 良事件采用根本原因分析 (rootcause analysis，RCA，简称根因分析)法查找原因。结果 住院老年患者跌倒因素涉及身体、疾病、药物、心理、 环境等方面，原因在于老年人身体机能减退、外在环境危险因素、健康教育不到位、老人照护保障系统缺 乏等 ，其中疾病因素中的脑梗死所占比例最高[22．58％(146／2)]，其次为老年性痴呆[20．97％(136／2)】；药 物因素中的抗精神失常药、环境因素中的床脚轮未制动、地灯未使用所占比例最低 ，均为3．23％(26／2)。 结论 通过RCA法可找出住院老年患者跌倒的原因，达到改善流程、事先防范的目的。 【关键词】住院病人；老年人；意外跌倒；根本原因分析 ApplicationofrootcaIlseanalysisinfallingofhospitalizedelderlypatients 册g ZhouDongwen． ’GastroenterologyDepartment,theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjio~g21200~China Correspondingauthor：ZhuagShu,Email：zjqblb@126．com [Abstract] Objective Toanalyzethefallingeventsusingrootcauseanalysis(RCA)inhospitalized elderlypatientsin ordertosupplytheoreticreferenceforprecaution offalling events．Methods RCA methodwasusedtoanalyzetherooteauseagainst62casesofnursingadverseeventsofhospitalizedelderly patients falling．Results Hospitalizedelderlypatients fallingisrelatedtovariousfactorssuchasbody， disease，medicine， psychology，environmentandSOon．Therootcauseliedintheelderly physical function decline，riskfactorsofexternalenvironment，unfulfilledhealtheducation，andlackofthecareandsuppo~ system fortheelderly，amongwhich cerebralinfarctionbelonging to the diseasefactorsaccountedofr 22．58％ (14／62)，whichwasthehighest；nextwasseniledementia2【0．97％ (136／2)]．Theratesofagents againstpsychiatricdisorders belongingtothemedicinefactorsandnobrakingofbedpulleyandnouseof blisterlightbelongingtoenvironmentalfactorswerethelowest，allwere3．23％ (26／2)．Conclusions The fallingreasonofelderlyinpatientscanbefoundoutbyRCA inordertoattainthepurposeofimproving procedureandpreventioninadvance． K【eywords】 Inpatients； Aged； Accidentalfalls； Rootcauseanalysis 随着我国人 口的日趋老龄化，跌倒已成为住院老年患者 龄60—