根本原因分析法-台湾大学图书馆＊公开取用电子书.PDFVIP

計畫編號：94-3054 行政院衛生署九十五年度委託研究計畫 「根本原因分析法(Root Cause Analysis) 教育訓練影片製作」 成 果 報 告 執行機構：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 計畫主持人：紀雪雲 研 究 人 員：廖熏香、李素華、何維嘉 執行期間：94 年 8 月 1 日至 95 年 12 月 31 日 ＊＊本研究報告僅供參考，不代表本署意見＊＊ - 1 - 中文摘要 根本原因分析法（RCA）強調整個系統及過程的改善，而非個人 執行上的咎責。經由RCA的分析，可瞭解造成失誤的過程及原因，進 而檢討及改善程序以減少失誤的發生。 本計劃主要辦理影片及手冊教材之製作，詳細內容包含文獻蒐 集、RCA執行步驟擬定、手冊編輯、案例蒐集以及影片拍攝。計畫期 間共完成7次專家小組會議，1次焦點團體會議以及多次臨床小組討 論。根據國外相關資料之蒐集與歸類，國內目前針對根本原因分析執 行之建議步驟大致上分為：（一）進行RCA前的準備（二）找出近端 原因（三）確認根本原因（四）設計及執行改善之行動計畫等四個階 段，RCA會議進行模式亦參考澳洲結構並結合英、美經驗提出國內臨 床實務可行之執行方式。手冊設計採與影片互相搭配，以提升學員學 習成效。手冊編製共分教師版及學員版，學員版依據使用者程度分為 基礎篇與進階篇；教師版手冊乃依據教學需求納入可搭配之教學目 的、教學重點、建議教學時數、教學引導、參考文獻等資源。 有關影片拍攝採倒敘方式從進行RCA步驟中逐步還原事件原 貌，影片選單包含（一）事件重現（二）RCA會議/事件參考做法（三） 專家結語等內容。影片經過場地勘景、選角作業以及影片拍攝與後製 過程，完成長達49分32秒之教學影帶。 為達RCA手法推廣與教學之用，本案業已完成三場說明會，並提 供教材至醫療機構及相關學協會、學校系所共計547個單位，並置於 本會及相關網站進行教學、輔導之用。期許透過本計畫所製作之教學 教材，更具體提供醫療機構推展根本原因分析手法之執行步驟，依據 各院所制定之課程目標與臨床作業需求使用本教材，有效運用RCA手 法與相關工具，進而促進病人安全。 關鍵字：根本原因分析法、品質改善、教材製作 - 2 - 目 錄 中文摘要 第壹章 前言 1 第貳章 材料與方法 3 第參章 文獻探討 4 第肆章 教學手冊及影帶製作 10 第一節 手冊內容編撰 10 第二節 劇情編撰及影片製作 17 第伍章 辦理RCA相關訓練及宣導 20 第陸章 結論與建議 22 第柒章 參考文獻 26 附件 附件一：專家小組名單 27 附件二：各國RCA步驟比較表 28 附件三：國內RCA建議步驟 31 附件四：手冊架構 32 附件五：焦點團體會議說明 33 附件六：教學案例說明與重點問題 34 附件七：手冊教材試敎議程 35 附件八：RCA說明會議程 38 - 1 - 第壹章 前言 根本原因分析基礎理論 過去醫界傳統的安全管理模式常著眼於造成意外傷害的個人不安全 行為與防錯機制的失常，因此，當錯誤發生時總是著眼於人員的教育訓 練，強調個人責任的重要，並希望前線人員能正確、安全的執行工作， 另一方面則加強改進防錯機制來預防未來再次發生錯誤或意外，但卻因 此忽略另一項非常重要的因素並未受到控制，即所謂系統失誤因素。系 統因素若無法受到控制將會間接造成個人行為的失常或直接造成意外 事件的發生。 析之工具。以往醫療界較仰賴量性的流行病學調查，但較不適用於發生 率不高的異常事件，此時運用質性及量性兼具的RCA手法，較能深入釐 清問題的癥結點。RCA的主