农委会所制定之-慈济大学试验动物中心.doc

個人資料直接蒐集告知聲明 ? 實驗動物照護及使用委員會(以下簡稱本委員會)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向動物實驗申請表申請人(以下簡稱申請人)告知下列事項，請詳閱： 一、蒐集之目的： （一）提供有關動物實驗設計之科學應用意見 （二）審核實驗動物之科學應用 ? 二、蒐集之個人資料類別： 識別類（例如：中、英文姓名、聯絡電話號碼、地址、電子郵遞地址）、社會情況類（例如：職業）。 ? ? 三、個人資料利用之期間、地區、對象： （一）期間： 個人資料蒐集之特定目的依相關法令之保存所訂保存年限或本委員會因執行業務所必須之保存期間。 （二）地區： 本委員會及與本委員會有業務往來之機構營業處所所在地。 （三）對象： 慈濟大學、慈濟醫院、慈濟技術學院及依法有調查權機關。 ? ? 四、依據個資法第三條規定，申請人就本委員會保有申請人之個人資料得行使下列權利： （一） 得向本委員會查詢、請求閱覽或請求製給複製本。 （二） 得向本委員會請求補充或更正。 （三） 得向本委員會請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本委員會因執行業務所必須者，得不依申請人請求為之。 ? ? 五、申請人不提供個人資料所致權益之影響： 申請人得自由選擇是否提供相關個人資料，惟申請人若拒絕提供相關個人資料，本委員會將無法進行必要之審核及處理作業，致無法提供申請人相關服務。 慈濟大學/佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 動物實驗申請表 填寫此申請表前，請先詳閱上頁「個人資料直接蒐集告知聲明」 一、申請人： 職稱： 共同申請人： (若申請人為學生，指導老師為共同申請人) 聯絡電話： 電子信箱： 二、單位： 實驗地點 (不在動物中心進行實驗者，請詳填實驗室房號或實驗地點) □動物中心 □實驗室 □慈濟醫院 □其他 犧牲動物的地點 □動物中心 □實驗室 □慈濟醫院 □其他 三、計畫/課程/試驗名稱： 英文名稱： 類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練□其他 □需要同意函 (□中文 □英文) □不需同意函 四、經費來源：□科□國衛院□衛□農委會□校內□慈濟醫院 □其他 計畫編號： (若本申請案為先期試驗，請填寫擬支援本案經費來源的計畫編號) 五、執行期限 (計畫起迄期限)： 年 月 至 年 月 (民國/月) 六、進行動物實驗之相關人員資料 姓名 職稱 參與本實驗期限 具有動物實驗技術經驗與教育/訓練年數 是否已動物中心 1. (1) 過去參與本次相似動物實驗之年數： 年 月 (2) 過去曾經參與動物實驗或相關教育/訓練年數： 年 月 □ 是；最近一次日期： 年＿ 月 □ 否 2. (1) 過去參與本次相似動物實驗之年數： 年 月 (2) 過去曾經參與動物實驗或相關教育/訓練年數： 年 月 □ 是；最近一次日期： 年＿ 月 □ 否 3. (1) 過去參與本次相似動物實驗之年數： 年 月 (2) 過去曾經參與動物實驗或相關教育/訓練年數： 年 月 □ 是；最近一次日期： 年＿ 月 □ 否 (動物中心務必參可進行動物實驗。) 七、實驗所需之動物 動物種類 品系 週齡 性別 使用數量 (隻/年) 動物來源 動物飼養場所是否需要繁殖填寫附錄一 1. 第1年 隻