给付药物处方药物清单-empirebluecrossblueshieldhealthplus.pdf

給付藥物 （處方藥物）清單 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2015 年 參與者服務部︰1-855-817-5789 (TTY 711) 當地時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 H8417_15_20348_T_C CMS Approved 12/24/2014 處方藥物 ID 版本︰14 發佈時間 11/01/2015 ENYDMKT-0035-15 11.15 Formulary CH Empire FIDA Plan | 2015 年承保藥物清單 （處方集） 此為Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan 參與者可獲 取的藥物清單。  Empire BlueCross BlueShield HealthPlus FIDA Plan 為一個與Medicare 及紐約州衛生署(Medicaid) 訂立的託管保健計劃，以透過Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration 向參與者提供 該兩項計劃的福利。  Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是HealthPlus, LLC 的商標名稱，該公司屬Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持照組織。  福利、承保藥物清單、及藥房以及服務提供者網絡可能於年內及各年 1 月1 日不時變更。  您可以透過登錄/FIDA或於週一至週五上午8 時至下午8 致電Empire FIDA Plan 參與者服務部，電話號碼為 1-855-817-5789 （聽語障用戶請致電 1-800-855-2880）(TTY 711) 查看 Empire FIDA Plan 的最新承保藥物清單。  可能存在限制或局限。如需更多資訊，請致電Empire FIDA Plan 參與者服務部或查閱 Empire FIDA Plan 參與者手冊。  無需為任何承保藥物支付共付費。  您可以免費獲取此資訊的其他版本，如盲文或大字版本。請於週一至週五上午8 點至晚上8 點致電 1-855-817-5789 （聽語障用戶請致電 1-800-855-2880）(TTY 711)。此為免付費電話。  您可以免費獲得此資訊的其他語言版本。請於週一至週五上午8 點至晚上8 點致電1-855-817-5789 （聽語障用戶請致電1-800-855-2880）(TTY 711)。此為免付費電話。 Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas.Llame al 1-855-817-5789 (TTY 1-800-855-2884) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.La llamada es gratuita. 您可以免費獲得此資訊的其他語言版本。請致電