福建工伤保险待遇核准表.docVIP

福建省工伤保险待遇核准表 待遇核准号： 建省工伤保险待遇核准表（表5-1） 编号： 用人单位（盖章）： 单 位 地 址： 受 伤 害 人： 联 系 人： 联 系 电 话： 开 户 银 行： 银 行 帐 号： 填 表 日 期： 年 月 日 福建省社会劳动保险局 制 申请人 性别 投保时间 身份证号 保险证号 户籍地 受伤部位 伤残等级 鉴定时间 医疗起止 供养亲属情况 姓名 性别 供养关系 比例 身份证号（出生年月） 户籍地 医疗费用（元） 项目 治疗费 药费 检查费 手术费 床位费 诊察费 其他 小计 医疗 康复 合计 一 次 性 待 遇 按本人工资每月 元，给予一次性伤残补助金 月，计￥： 元。 （ 元/月× 月）+（ 元/月× 月）= 元/月 按社会平均工资月 元，给予一次性伤残补助金 月，计￥： 元。 给予 丧葬补助金 月，计￥： 元。 定期待遇（首次核定） 伤残津贴 （按本人工资） 生活护理费 （按社会平均工资） 小计（元） 供养亲属抚恤金 （按本人工资） % 元/月 % 元/月 人 % 元/月 康复器具 部位 器具名称 产地 金额 使用期限 核定金额： 实际承付（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分；￥ 单位或待遇领取人意见： 签章： 年 月 日 社保机构业务部门审核意见： 经办人（签名）： 复核人（签名） 年 月 日 社保机构负责人审核意见： （签名）： （公章） 年 月 日 备 注 1、定期待遇从 年 月起按月支付 2、定期领取改按一次性领取，终止工伤保险关系。 填 表 说 明 一、申遇需提供： ①工伤与职业病认定表（书）一份； ②劳动能力鉴定表一份； ③医疗终结鉴定表一份； ④住院总费费清单与医疗费发票； ⑤医嘱单、入院病历首页和出院小结； ⑥身份证复印件一份； ⑦其他有关资料。 二、申请定期待遇还需提供： ①待遇领取人的工商银行存折复印件一份，并注明家庭地址及联系电话； ②被提供人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系的有效证明。 三、其他： ①交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书； ②配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票； ③延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表； ④转诊转院的，应提供转诊转院审批表； ⑤其它相关材料。 四、本表一式四份，社保机构两份，单位、个人各一份。