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保单号码：
旅行保险索赔表旅行保险索赔表
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邮寄地址： 理赔热线: 400-650-0017 传真: 010-8447-5981
北京市朝阳区霄云路36 号国航大厦 14 层 邮编:100027 邮件地址: claims@
为了尽快处理您的索赔要求, 请确保本索赔表所有相关部分完整填写与所有索赔申请相关资料一并邮寄给我们。每一位索赔的被保险人应根据相关
保单要求完整填写一份单独的申请表。
请用正楷体书写。请将所有发送给我们的文件保留复印件以作记录。
请注意,您所有填写本申请表和提供必要证据支持您的索赔所产生的相关费用应由您自己承担。本保险所提供的赔偿不包括因提供证据或翻译而产
生的相关费用。
第一部分第一部分 – 被保人信息被保人信息
第一部分第一部分 被保人信息被保人信息
申请号码 :
1. 保单号码: □□□□□□□□□□□□ ( 由蒙迪艾尔填写)
2. 被保人姓名: 身份证号：
3. 出生日期: / / 职业:
4. 索赔申请人的通讯地址: 邮编:
5. 电话 (家里/工作) : 电话 (手机) : 电子邮箱:
6. 旅行安排预定日期: / / 出发日期: / / 返回日期: / /
7. 您之前是否就旅行保险做出过索赔申请？ 是□ 否□
如果是，请提供准确的索赔信息 ( 日期/金额/索赔类型/相关保险公司):
8. 您可以通过其他渠道理赔吗? 是□ 否□
如果是，请提供信息:
第二部分第二部分 – 医疗费用索赔医疗费用索赔
第二部分第二部分 医疗费用索赔医疗费用索赔
1. 事件发生日期: / / 时间(上午/下午): 地点(城市/ 国 ) :
2. 请详述与索赔有关所得疾病或所受伤害的详细性质:
3. 您曾经是否住院治疗或被建议住院治疗？ 是□ 否□ 如果是，请填写下表 （若内容太多，请另附一页详述）
医院名称 住院日期 出院日期 住院号 诊断 治疗详情
4. 您身体是否曾经出现不适从而导致以下情形之一：a ）接受7 天以上的治疗b) 因病中断一周以上的工作或学习c)
特殊治疗 （如放化疗、透析等）？ 是□ 否□ 如果是，请详细描述:
5. 您近期是否接受过治疗或被建议治疗？ 是□ 否□ 如果是，请说明相关治疗.
6. 请提供本次海外治疗的详细信息：
医院/诊所名称： 地址：
主治医师姓名： 治疗内容：
7. 是否之前发生过上述疾病或伤害 (在该情况发生前) 是□ 否□
如果是，请提供详细信息( 日期/地点/治疗内容)
8. 请逐项提供您要求赔偿的所有医疗费用：
花费说明 医院/医生名称 货币 索赔金额
索赔医疗费用的总额索赔医疗费用的总额:
索赔医疗费用的总额索赔医疗费用的总额
第三部分第三部分 – 每日住院现金补助每日住院现金补助索赔索赔 （二十四小时为一（二十四小时为一 ））
第三部分第三部分 每日住院现金补助每日住院现金补助索赔索赔 （（二十四小时为一二十四小时为一 ））
1. 住院日期： / /
2. 出院日期： / /
3. 住院天数：
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