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勉县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法 （2010版） 第一章　总　　则 第一条　为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民的受益面，确保新农合制度健康持续发展，根据陕西省卫生厅《全省新农合方案调整指导意见》、《全省新农合门诊统筹工作（试点）指导意见》，制定本办法。 第二条　新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内门诊费用按一定比例补偿的制度。 第三条 门诊统筹的基本原则： （一）县筹县管、乡镇实施、乡村直补。 （二）基金独立、专户管理、总额预算、定额包干、结余归己。 （三）报销实行单人设标、比例补助、按户封顶。 （四）基金使用以收定支、收支平衡、保障适度。 （五）实行门诊统筹定点医疗机构准入、退出年度动态管理机制。 第二章　组织管理 第四条　乡镇新农合管理办公室（以下简称乡镇合疗办），在乡镇新型农村合作医疗领导小组和县合疗办的领导下，履行以下职责： （一）负责本乡镇新农合门诊统筹基金的管理和使用。 （二）负责参合农民信息管理，建立本乡镇门诊统筹补偿台帐，负责补偿、公示等日常业务的管理经办工作。 （三）负责门诊统筹的政策培训和宣传工作。 （四）负责本辖区内村级门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核与拨付。 （五）负责对辖区内村级门诊统筹定点医疗机构的医疗服务管理，门诊统筹政策执行的监督检查及服务协议的年度考核评价。 （六）负责相应的配套服务及信息统计和反馈。 （七）完成县合疗办交办的其它工作任务。 第五条　门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行管理程序，管理细则另行制定。 第三章　基金管理 第六条　门诊统筹基金占当年新农合基金总量的20%，即当年人均150元合疗资金中，120元用于大病统筹，30元用于门诊统筹（其中5元用于特殊慢性病门诊限额报销,具体补偿办法参照勉合医办发［2009］20号）。实行专款专用，县、乡分别设立独立的门诊统筹基金专户。 第七条　各乡镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干。暂按照本乡镇辖区内当年参合人数×25元预算该乡镇的门诊统筹基金总量。逐步过渡到按门诊统筹定点医疗机构门诊量预算基金总量的办法。 第八条　该乡镇当年的门诊统筹基金总量确定后，超支不补，结余归己，归己部分的使用必须符合国家法令法规及财经纪律。 第九条　县合疗经办中心根据乡镇门诊统筹基金年预算总额，实行按季预拨制。拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。 第四章　门诊统筹的补偿和免责范围 第十条 门诊统筹补偿暂限于农民在参合乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构门诊就医的合规费用。 第十一条　下列费用（合规费用）纳入门诊统筹补偿范围： （一）符合《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》规定的药品费用； （二）在本乡镇非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用； （三）诊查及治疗费:包括注射费（包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、灌肠、针灸、拔火罐等费用； 第十二条　下列情况不属于门诊统筹补偿范围： （一）县境内非门诊统筹定点医疗机构和非本乡镇的门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用； （二）超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》之外的药品费用； （三）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费； （四）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用； （五）纳入住院统筹补偿的非住院慢病的费用； （六）《勉县新型农村合作医疗实施管理办法》规定不予报销的范围。 第五章　基金补偿 第十三条　乡镇须建立以户为单位的门诊统筹补偿台账，做到合作医疗证、处方、补偿登记表、补偿台账四相符。 第十四条　参合农民在指定的门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿制度。 第十五条 补偿标准：县境内村级按门诊总合规费用的50%补偿，乡级按门诊总合规费用的40%补偿。 第十六条　参合农民的补偿实行单人定标、按户封顶，封顶线为家庭人员数×26元设定。 第十七条 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。 第十八条　门诊统筹补偿须提供的材料： 1、定点医疗机构须坚持“先验证，后补偿”的原则。核验合疗证、身份证（当年随母享受的新生儿须提供出生医学证明）。 2、新农合门诊统筹补偿日志； 3、门诊统筹专用处方； 4、相关的有效费用票据。 第十九条　所有报销材料须装订，由乡镇合疗办负责保管，期限为2年。 第二十条　定点医疗机构补偿后，须在患者的《合作医疗证》享受补助栏如实登记 。 第六章 基金结算 第二十一条　乡镇合疗办与本辖区门诊统筹定点医疗机构每月结算一次报销资金。 第二十二条　定点医疗机构