常熟社会基本医疗保险定点.docVIP

常熟市社会基本医疗保险定点 医疗机构协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行 开户银行帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 承诺内容 我单位自愿承担常熟市社会基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺： 1. 承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的材料真实完整。 2. 承诺本医疗机构自申请定点之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫生计生、市场监督、物价等行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3. 如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，主