宽颈动脉瘤介入治疗和术后处理.docVIP

宽颈动脉瘤的介入治疗及术后处理 王东 【摘要】目的 总结血管内治疗 【关键词】宽颈动脉瘤；3D弹簧圈；支架；介入治疗 颅内宽颈动脉瘤由于自身的解剖学特点，弹簧圈解脱后容易进入载瘤动脉，其血管内治疗目前仍是一个难点。随着3D弹簧圈、球囊辅助瘤颈重塑技术以及新型颅内血管专用支架应用，颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗取得了很大的进展。本文总结了我院自2010年1月至2010年12月采用血管内介入治疗的26例颅内宽颈动脉瘤，将其临床特点及治疗方法分析报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 2009 年以来 , 我科共收治颅内宽颈动脉瘤患者 27 例 , 其中男 12 例 , 女 15 例 , 年龄 40～76 岁 。临床及影像资料: 27 例中已破动脉瘤 25 例 , 临床表现为头痛、呕吐伴不同程度意识障碍; 颅脑 CT 平扫提示不同程度蛛网膜下腔出血或血肿 , 急诊入院。未破动脉瘤 2例 ,无明显临床症状，均行MRA检查发现动脉瘤。病情分级: Ⅰ级3 例、Ⅱ～ Ⅲ级18 例、Ⅳ级5 例、Ⅴ级1 例。 1.2 影像资料：颈内 - 后交通12 例，前交通 10 例、大脑中 3 例、椎 - 基动脉2 例。动脉瘤大小: 动脉瘤直径4～10 mm 16 例、11～15 mm 8 例、16～25 mm 3 例。颅内宽颈动脉瘤包括绝对宽颈和相对宽颈 , 前者指动脉瘤颈宽 ≥4 mm, 后者指动脉瘤颈体比大于 1/2 。以上病例经介入治疗时的数字减影血管造影 ( DSA ) 检查 , 进一步明确诊断 , 均符合宽颈动脉瘤的纳入标准。 1．3治疗方法所有患者均在术前行MRA或DSA检查明确诊断，了解动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉关系。根据动脉瘤的几何形态学特征制定治疗策略。主要采用以下技术处理宽颈动脉瘤。 1．3．1 3D弹簧圈网篮编织技术，当动脉瘤颈体比0.5～0.8、瘤颈宽度4～6 mm时采用此技术，所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管内介入治疗。经股动脉Seldinger法穿刺，使用5F或6F导管鞘及Guiding，根据动脉瘤部位，将导引导管送至颈内动脉管头平第2颈椎水平。根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系对微导管进行蒸气塑型。然后在路图引导下，通过微导丝辅助，导入微导管，直至微导管头端进入动脉瘤腔内的最佳位置(一般是进入瘤腔1／3—1／2处，)先选择三维网篮型弹簧圈，当动脉瘤不规则时按公式[(长度+宽度)／2]计算动脉瘤平均直径，即为首枚弹簧圈的直径，通过微导管缓慢送入动脉瘤腔，使其从多个方向沿动脉瘤壁缠绕并跨越动脉瘤颈部，形成稳定的网篮支架，覆盖动脉瘤颈。成篮满意后，解脱微弹簧圈。再选择三维或二维填塞型弹簧圈填塞动脉瘤腔。如第一次填塞未能形成稳定的三维网篮状结构或未能满意覆盖瘤颈，可回抽弹簧圈，重新成篮；或调整微导管位置后重新成篮，直至形成稳定的框架并充分覆盖瘤颈，才能解脱并进行下一个弹簧圈的填塞。在栓塞期间，注意适时地进行血管造影，观察动脉瘤的栓塞情况和载瘤动脉情况。栓塞完毕后，再次进行血管造影，了解动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉情况。 1．3．2瘤颈重塑形技术，当瘤颈宽度6～8 mm，动脉瘤颈体比0．8～1．0时，单纯采用“筐篮”技术无法保证安全，可考虑使用此技术。所有患者均麻醉和全身肝素化下行手术。经单侧股动脉入路，双“Y”形阀，即将一个Y阀连于另一个Y阀的侧孔，再将其连接在导引导管上，置入导引导管，分别放置微导管系统，及球囊系统。首先将微导管超选进入动脉瘤，再将一个带有不可脱球囊的导管放置于瘤颈处的载瘤动脉。开始栓塞时，先充盈球囊，封闭瘤颈，再通过微导管送入弹簧圈。置入弹簧圈后，立即缩小球囊，观察栓塞结构是否稳定。必要时造影证实，然后解脱弹簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余弹簧圈，直至动脉瘤腔完全闭塞。通常每次球囊充盈的时间不超过5min，以避免远端脑组织的缺血性损伤。 1．3．3血管内支架辅助技术所有患者均在术前3 d口服拜阿司匹林100mg/d及波立维75mg／d。急诊患者手术前1d或手术当天口服波立维300 mg，阿司匹林400mg，术后继续口服波立维75mg,／d 3个月，拜阿司匹林100mg／d半年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手术。选取两个最佳工作位制作路图：一个选择载瘤动脉最清楚的位，用以支架释放；另一个选择动脉瘤颈显示最清楚位置，用以填塞弹簧圈。采用平行后释放技术安放架，即先将微导管插入动脉瘤腔内，选择支架宽度大于载动脉直径0．5～1 mm，在骑跨动脉瘤开口两端不少于4m处放置支架，将支架打开一半，继而送入弹簧圈栓塞动瘤，待栓塞满意后，再将支架完全打开并释放，释放前应意支架微导丝和导管的张力释放，以防支架前跳。保留微管，复查造影，若动脉瘤仍有造影剂充盈，可继续填塞弹圈，直至满意，再撤除微导