《医疗器械经营许可证》申请许可材料登记表_图文.doc

《医疗器械经营许可证》申请许可材料登记表 企业名称： 类别：第三类 经 营 企 业 申 报 资 料（各一份） 申请人填写 1 《上海市医疗器械经营许可证申请表》 2 《医疗器械经营许可证申请许可材料登记表》 3 营业执照和组织机构代码证复印件 4 法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件 5 组织机构与部门设置说明，需提供组织机构示意图和部门设置职能和人员组成说明 6 经营范围、经营方式说明； 须写明经营方式是批发或零售；经营范围须写明类别、分类目录编号、分类名称；如为委托储运的第三方物流应在经营范围中标注 7 经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、内部平面布局图 8 房屋使用证明：（1）房屋性质为非住宅用房的产权证复印件；（2）属租赁房屋的还须提交租赁协议复印件；（3）尚未取得产证的新建商铺，提供建设规划用地许可证复印件、建交委用地批准书（划拨用地）或土地证复印件、建设工程规划许可证及附件复印件、建设工程施工许可证复印件、建设工程竣工验收备案表复印件、派出所出具的门牌号证明及拟申请单位在该地址的《营业执照》复印件（须校验原件）。备注：a、产权证明复印件上应由各权利人或其委托代理人盖章或签名，并提供有效的