开展实验室诊断试验探究问题探析.docVIP

开展实验室诊断试验探究问题探析在临床研究实践中，针对同一个临床问题往往会开展多个不同的临床试验，得出的结论也不尽相同。循证医学的任务之一就是开展系统评价（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ，ＳＲ），以科学的统计学方法整合多个临床研究的结论，为临床决策的制定提供最佳的证据。同时，ＳＲ还可以发现源自于不同临床研究的结论之间存在差异的原因，为后续开展类似的研究提供参考。在进行ＳＲ的过程中，对已有的临床研究进行质量评价是一个十分重要的环节。高质量的临床研究结论更加可靠，因而在ＳＲ中占有更高的权重。在此背景下，ＱＵＡＤＡＳ标准应运而生。ＱＵＡＤＡＳ标准一共包含了１４项条目，供系统评价员从１４项试验设计的细节去评估诊断性试验的研究质量。对于ＱＵＡＤＡＳ标准中的每项条目，专家都在说明中给出了详细的评分原则：若研究符合该标准中提及的设计要点，可以得１分，否则，得１分；若根据论文的内容无法判断，就记为０分。ＱＵＡＤＡＳ得分总和越高，表明该诊断性试验的研究质量越高，结论的说服力也越强。 ＳＴＡＲＴ报告规范是ＳＴＡＲＤ小组（一个以统计学家和实验室医学家为主的研究小组）制订一份旨在规范诊断性试验研究论文撰写的清单。这份清单共包含了２５条记录，详细列举了诊断性试验论文的每个部分应当阐述的内容，其目的旨在帮助读者分析研究可能存在的偏倚（内部有效性）和结论的适用范围（外部有效性）。ＳＴＡＲＤ报告规范至２００３年制订以来，迅速得到了学术期刊编辑部和临床研究学者的认可。比如，ＣｌｉｎｉｃａｌＢｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ在其稿约中就明确规定：凡是向该杂志递交诊断性研究的论文，都必须严格按照ＳＴＡＲＤ报告规范内容进行撰写。关于ＱＵＡＤＡＳ标准和ＳＴＡＲＤ报告规范的所有条目，在相应的中英文文献中均有介绍，限于篇幅所限，在此不一一赘述。 从ＱＵＡＤＡＳ标准和ＳＴＡＲＤ报告规范谈开展诊断性研究值得注意的几个问题 １．数据收集的时序性问题 从数据收集的时序上讲，诊断性试验可以分为前瞻性研究和回顾性研究。二者的区别在于：前瞻性研究是先有试验计划，然后根据试验计划开展诊断性试验（同时对患者进行“金标准”和“待评价测试”的检查）；而回顾性研究并无预先设计好的试验计划，仅仅是研究人员回顾性地收集了一些病例进行研究。前瞻性研究在实施过程中能够控制病例募集，结果解释过程中潜在的混杂因素，因此，通常具有较高的论证强度；而回顾性研究无法控制各种混杂因素，因此，论证强度较弱。目前国际上开展的高质量的诊断性试验研究几乎都是前瞻性的研究。 在ＳＴＡＲＤ报告规范的第六条中，就明确规定了研究人员在在撰写诊断性试验论文时，需要在“材料与方法”部分说明开展的研究属于前瞻性还是回顾性的研究。然而，遗憾的是，国内的部分诊断性试验研究论文，在“材料与方法”一栏中并未对研究的性质进行说明，而只是简单交待了研究受试对象的样本量，疾病诊断状况和一些基本的临床特征。这种不规范的报告方式往往让读者无法判断研究质量的高低以及论证力度的强弱，同时也削弱了研究成果在本领域的穿透力。此外，开展ＳＲ的一项重要任务就是分析各个研究结论之间的差异是否与试验设计特点有关，为同行继续开展此方面的研究提供参考。如果在研究论文中不阐述研究的时序问题，往往不利于系统评价员分析各个研究之间异质性的来源，也就削弱了研究在本领域的影响力。 ２．研究对象的选择 疾病的诊断首先是基于简单的、易于获取的临床资料（比如病史、体征、人口学特征）然而，有部分疾病在症状和体征上极其相似，依靠上述资料往往无法对患者是否患有目标疾病做出明确判断。比如，对于以呼吸困难为主诉的就诊患者，仅仅依靠症状和体征往往无法确定造成呼吸困难的病因是否为心力衰竭，因为部分哮喘、肺炎、主动脉夹层和心肌梗死患者也可能出现呼吸困难的症状。此时，临床医师就需要借助现有的物理检查，影像学检查或者实验室检查手段（比如检测ＢＮＰ），对患者是否患有心力衰竭做出明确的诊断。由此可见，诊断性试验的研究对象应该是一组症状和体征相似，需要借助实验室检测手段、影像学手段等以明确诊断的人群。国内的部分诊断性试验研究，将健康个体设置为对照组。这样的设计并不足以体现实验室指标对疾病的鉴别诊断能力，引入诊断性试验往往会导致错误的结论。ＱＵＡＤＡＳ标准的第一条就对诊断性试验研究对象的疾病谱做出了明确的阐述，其中规定：若诊断性试验以健康个体作为对照，就视为不合格，此条标准的ＱＵＡＤＡＳ得分为１分。 此外，值得注意的是，与干预性研究不同，诊断性试验的试验组（疾病组）和对照组（非疾病组）是自然形成的，所以比例方面没有要求（即无需遵循病例对照研究和干预性研究中的“均衡原则”），关键是研究对象要有临床代表性和完整性，能反映临床工作中需要借助待评价手段才能确诊断的人群的特征。比如２０１２年报导的ＢＥＦ