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提高病案质量是防范医疗纠纷关键中图分类号：R197 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0127-02 患者出院时病历经整理、装订、归档后形成病案。它是医疗信息的主要来源，是临床教学的最好教材，是医学科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。随着社会的发展，公民法制意识的不断加强，特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，需要法律部门解决的医疗纠纷也不断呈上升趋势，而无论发生何种纠纷，其病案都会立即成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证，可见提高病案质量是防范医疗纠纷的关键。笔者结合实际工作，谈以下措施： 1 增强法制意识，重视病案书写 医务人员由于沉重的岗位负担和快速的专业知识更新学习，很少有时间和精力进行法律知识的学习，法律知识的缺乏和法律意识淡薄的结果，不仅造成许多医疗纠纷，而且许多纠纷因医疗单位缺乏证据或证据有瑕疵而败诉。一方面医护人员应加强责任心，爱岗敬业，认真学习有关法律法规及规章制度，增强法律意识，自觉严格执行；另一方面要规范病案书写，树立一种认真严肃、一丝不苟书写病案的责任感。对即将上岗的医师和进修医师等要进行岗前培训，掌握病案书写规范并严格遵守国家卫生部制定的病案书写规范，认真记录患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程所有医疗文书资料，做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时又准确地书写病案，确保病案高质量。建立定期或不定期的病案质量缺陷的原因分析会，医疗安全座谈会，举办优秀病案展览，对近期出现的与质量有关的各种信息进行分析，总结经验教训，提出改进意见，奖优罚劣，奖惩分明，促进病历书写的积极性。 2 严格审核病人基本信息 由于地方方言与普通话语音的差异，同音不同字的情况时有发生，书写时，医师一定要细心询问清楚。我院作为全军创伤骨科中心，外伤病人比较多，为此我们实行“患者基本信息确认表”，姓名、出生年月、家庭住址、致伤原因、住院时间等均由患者签字确认，此表要求住院三日内完成，随病历一同归档，今后不得更改。事实证明：认真填写病案首页与病历资料记录中病人的姓名和年龄，是减少医疗纠纷的有效途径之一。 3 完善谈话签字制度 长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。 4 建立三级病案质量监控体系 建立以院长为一级、病案质控组为二级、科主任、护士长和科室医护骨干为三级的质量管理组织，层层严格把关。病案质控组人员定期或不定期对各病区的病案进行抽查，发现问题及时反馈给临床科室，指出并立即纠正；各科室质检员应极端负责，对每份病历在形成过程中进行质量监控，在将出院病案送交病案室之前，必须对每份病案进行认真的检查，发现错写或漏写应及时纠正并签名，直到达到甲级病案才送出；病案室人员应对送交的每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知执笔人来病案室修改补充，检查结果填写在病案检查单上并签名。建议以运行病历质控作为重点 病案一旦形成，依据法律规定是不能修改的，终末修改病历，一则不能确保病历的质量；二则在医疗纠纷情况下往往不能及时修改病历，使医疗机构处于被动地位。 5 将医疗纠纷消灭在萌芽状态 由于受“举证倒置”的影响，医院和医生都承受着巨大的压力，但任何医疗纠纷都有相同的特点，即患方对医方存在“异议”。因此，只要临床一线工作人员善于发现患方的“异议”，找出异议的根源，并通过细心医治、周到服务，有针对性地消除这种异议，让患方能重新评价自身的异议，对医方产生理解与信任，即可在萌芽阶段消除纠纷。我院采取医疗助理员每周重点检查一级护理病历和随机抽查普通病历的方法，便于随时准确地掌握材料，理解材料，去伪存真，找出有价值的东西；根据病案书写规范，进行质量评估，将检查发现的问题及时上报质控办，杜绝不合理病历。建立建全三级查房制度 ，实行主治医生查房责任制，一旦出现处理不了的病案，应迅速请示上级医师解决。一、二级执行检查时，应考虑诊断